河北省药学会罕见病药学专委会

血友病和抗GBM肾病看似两个互不相关的疾病，因为有共同的自身免疫异常的背景而联系到一起。本次病例讨论通过一例罕见的获得性血友病A合并抗GBM肾病，分享这两种疾病的临床特点和治疗原则。

病史摘要

患者女性，58岁，主因肉眼血尿伴左大腿肿痛10天，左前臂皮肤大片瘀斑5天于-12-16第一次入我院血液科。既往体健，无过敏史，无家族遗传史，否认肝素、华法令等特殊药物接触史，否认鼠药接触史。

体格检查左前臂大片瘀斑，约10cm×4cm，左大腿围较右大腿长约4cm，有触痛，余阴性。

辅助检查

血常规：WBC10.4×10^9/L，HGB69g/L，PLT×10^9/L；溶栓治疗监测：PT11.5s，APTT99.1s↑，APTT-R3.47，Fib8.03g/L，TT14.2s，D-Dimer1.35ug/ml，FDP10.53mg/L；肾功能：CREA.5umol/L，β2MG4.56mg/L；腹部超声：双肾大小、位置、外形及内部结构未见异常。肺CT：左肺上叶舌段小条索，肺动脉较前增宽。右肺下叶后基底段条索影，考虑慢性炎症，右侧肾盂密度增高，考虑积血可能。

双肾CT：双侧肾盂肾盏内高密度，积血可能，右侧肾盂增厚模糊，建议必要时增强扫描。

内源性凝血因子活性测定（中国科学院血液病研究院）：FVⅢ：C3.2%FⅨ：C%FⅪ：C99.8%FⅫ：C47.6%。止血血栓报告（中国医院）：凝血因子VⅢ抑制物定量4.4Bethesda，提示时间依赖性抗体存在；血友病假性血友病因子抗原.7%。狼疮抗凝物（医院）：1.32。抗β2糖蛋白1-IgAGM：49RU/ml，抗心磷脂抗体IgAGM：阴性。

第一次住院诊断：获得性血友病A

治疗：凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆联合输注控制出血，加用醋酸泼尼松片（1mg/kg/d）并联合注射用CTX（50mg/d）以清除FVⅢ抑制物，应用头孢西丁抗感染，同时给予抑酸、保肝、调免等综合治疗。

出院时情况

左前臂瘀斑和左大腿肿痛逐渐消退，肉眼血尿逐渐减轻直至消失，复查APTT逐渐纠正至正常，血肌酐72.3umol/L。

第二次入院情况

患者主因乏力半月余-07-02第二次入我院血液科。患者自上次出院后规律口服激素治疗，激素逐渐减量（13片至停药，每周减1片），期间复查凝血常规APTT正常，半月前无明显诱因出现乏力，无发热，无血尿，无皮肤黏膜出血，复查凝血常规示APTT60.5s，APTT-R2.12，Fib6.59g/L，TT-R0.84，余未见异常，为行进一步治疗入院。

查体：贫血貌，余阴性。

辅助检查

血常规：WBC10.3×10^9/L，HGB92g/L，PLT×10^9/L。溶栓治疗监测：APTT66.7s，APTT-R2.37，Fib6.59g/L，D-Dimer1.07ug/ml，FDP6.48mg/L。血沉：mm/h。尿常规：尿蛋白+，潜血+++；狼疮抗凝物：狼疮抗凝物RVVT确证：38.4s，狼疮抗凝物RVVT-S：51s，狼疮抗凝物RVVT标准化比值：1.20，狼疮抗凝物SCT筛选：.7s，狼疮抗凝物SCT确证：60.60s，狼疮抗凝物标准化SCT比值：1.48，混合实验APTT（混合前）69.5s。24小时尿蛋白定量：1.10g/24h。

治疗过程

给予凝血酶原复合物和普通冰冻血浆控制出血，并于-07-04、-07-11、-07-18给予利脱昔单抗注射液0.6g1/日泵点，经治疗后患者复查凝血常规（-07-20）：APTT30.3s，APTT-R10.6，Fib5.15g/L，较入院明显好转。

但患者食欲差，查抗GBM抗体（+），血肌酐持续升（-umol/L），尿量正常，应行肾活检明确病理类型，但考虑患者血友病肾活检出血风险高，暂缓肾活检，拟行血液净化于-07-21转入血液透析科。

转入血液透析科后，给予激素及血浆置换治疗，并辅以保肾、抑酸、调节免疫等治疗。复查凝血常规APTT23.4s，APTT-R0.79，Fib1.84g/L，血肌酐umol/L，GBM抗体17.18。

第二次出院诊断：1.急进性肾炎抗GBM肾病2.获得性血友病A3.高血压3级很高危4.抗磷脂综合征不除外。

讨论

获得性血友病A（AHA）是以循环血中出现抗凝血因子VⅢ（FVⅢ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。AHA年发病率约1.5/10万，主要表现为皮肤或粘膜出血。致命性出血发生率高达9%-31%。多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病及围产期女性。男女均可发病，多数患者成年期发病，半数患者无明显诱因。很少发生关节畸形。确诊依赖于实验室检查：1.抑制物筛选；2.凝血因子活性检测；3.抑制物滴度定量。一旦确诊应立即给予恰当的治疗。立即采取免疫抑制治疗以清除FVⅢ抑制物，达到彻底治愈的目的，治疗包括止血和清除抑制物治疗两部分。

抗GBM病是由一组疾病组成，是一种罕见的自身免疫性疾病，其共同致病因素为血清GBM抗体阳性，其靶抗原为IV型胶原a3链的非胶原区1［a3(IV)NC1］。由于肺泡和肾小球的基底膜具有共同的抗原，因此该病主要累积肾脏和肺，二者同时受累，称为Goodpasture病，也可单独受累。临床表现最初可能包括疲劳、乏力、嗜睡、恶心呕吐、食欲不振及面色苍白等，如果累及肺脏可能出现肺部出血，累及肾脏可能出现血尿，蛋白尿，手足肿胀，高血压等。多通过血液中的抗GBM抗体，肾组织活检可作为确诊指标。抗GBM病治疗包括激素、免疫抑制法、血浆置换、肾脏移植。当患者继发肺内出血出现了致命性情况时，即使不能马上确诊，只要症状指示可能为GS，血浆置换应迅速开始。血浆置换的时间和程度仍未明确，但是目前通常的标准是每日或隔日4L血浆置换治疗。血浆置换需持续2-3周或直至患者临床症状得到改善以及血清中检测不到抗GBM抗体。预后：通过血浆置换，糖皮质激素治疗以及免疫抑制剂积极治疗预后有显著改善。五年生存率超过80%并且少于30%的患者需要长期透析。预后与诊断和治疗的时间高度相关。有些需要透析的患者可能会恢复正常的肾脏功能。当治疗在早期开始，大多数患者可得到完全或部分缓解。

作者介绍

王莉华，医院血液透析科科室行政副主任，副主任医师，硕士生导师。河北医师协会肾脏病分医院协会血液净化中心管理分会委员河北省医学会肾脏病分会血管通路组委员河北省药学会肾脏病分会常委河北省血管健康与技术协会常委河北省药学会罕见病学会常委从事内科血液净化专业临床、教学、科研20余年，熟练掌握各种血液净化技术。