城乡居民医保
只有住院才能报销？
门诊不能报销？
错！错！错！
请记住下面的重点！
城乡居民参保后，在乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心以及社区卫生服务站和村卫生室门诊治疗可享受年度50元限额普通门诊报销待遇；乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心以及社区卫生服务站和村卫生室在门诊治疗中，可按规定标准享受一般诊疗费。
普通门诊年度限额50元如何使用
（一）享受人员必须按时参保，未参保和待遇等待期内的城乡居民不能享受门诊统筹待遇。
（二）必须是参保人员生病就医发生的门诊医疗费。
（三）必须是在乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心以及社区卫生服务站和村卫生室门诊治疗。
（四）未发生门诊治疗过程的，不得享受门诊统筹待遇。
（五）家庭参保人员可共享门诊统筹待遇。
一般诊疗费如何结算
（一）按照本乡镇（街道）参保人数，人均20元的标准实行总额控制，乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心以及社区卫生服务站和村卫生室共同使用年度限额。
（二）结算标准，乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心每门诊人次10元（含一个疗程）；社区卫生服务站、村卫生室每门诊人次4.5元（含一个疗程）。
（三）必须是乡、村辖区内参保人员门诊就诊，同时有门诊就诊资料支撑的据实结算，年度不突破乡镇限额。
四、门诊统筹费用（参保人员普通门诊费、一般诊疗费）的结算，必须实现网络结算、按月申报。
城乡居民门诊特殊疾病办理
一、对象范围
我县城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外具有我县户籍的城镇居民、农村居民。
二、病种、报销范围和纳入报销范围的最高限额
类别
病种
报销范围
门诊费用最高限额
备注
甲类
恶性肿瘤放疗、化疗
恶性肿瘤的放疗、化疗；口服化疗药物纳入报销范围不超过6个疗程
恶性肿瘤药物灌注
抗肿瘤药物灌注治疗
慢性肾功能衰竭(门诊血液透析)
透析次数范围：每月不超过10次（含不超过2次血液滤过），增加次数需申请、批复。费用范围：1.透析和滤过诊疗费、材料费，肝素、低分子肝素、左卡尼汀、氯化钠2.每月一次血常规、血糖、血脂、尿常规、电解质、肝功能和肾功能检查，每季度一次血清铁蛋白、甲状腺激素检查，每半年一次心脏彩超、心电图和乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒检查；静脉导管置管术每年不超过二次3.合并重度贫血输血、口服铁剂、重组人红细胞生成素4.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物5.合并肾性骨病阿法骨化醇、骨化三醇。6.门诊血液透析一年以上，且出现甲状旁腺功能亢进、顽固性皮肤烧痒、难治性高血压、恶性心率失常的患者行血液灌流。甲状旁激素测定每季度一次，丙肝抗体测定每半年一次。
医院元/次、医院元/次、医院元/次。行了血滤治疗的，每两月纳入一次，未行血滤治疗的，每月纳入一次。
器官移植
术后服药
1.环孢素（限赛斯平、田可，新山地明按赛斯平价格纳入报销范围），硫唑嘌呤、西罗莫司、咪唑立宾、麦考酚钠和雷公藤多苷、吗替麦考酚酯、他克莫司。价格超他克莫司医保最高结算限价的，按照他克莫司的最高结算限价进行管理。2.合并高血压《国家基本药物目录》内治疗高血压药物3.每季度一次肝肾功能和血药浓度检查
甲亢病伴心脏损害
碘〔I〕化钠治疗
血友病
重组人凝血因子Ⅷ（限无人血源Ⅷ因子情况下血友病人严重出血时)、输血
乙类
前列腺癌内分泌治疗
内分泌治疗药品
元/月
食道癌术后食管狭窄
食道扩张术
元/月
恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗
镇痛药品
元/月
恶性肿瘤未行手术和放化疗者抗癌药物姑息治疗
抗肿瘤药品
元/月
白血病
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
再生障碍性贫血
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
骨髓增生异常综合征
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）
药品、输血
元/月
输血不纳入最高限额
肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）
药品
元/月
强直性脊柱炎（重度运动障碍）
药品
元/月
丙类
乳腺癌内分泌治疗
内分泌治疗药品
元/月
支架置入（心脏换瓣、心脏搭桥）术后抗凝治疗
氯吡格雷、阿司匹林（限1年）
元/月
各种伤病引起的
药品和换药费。
元/月
全身瘫痪
元/月
重症肌无力Ⅲ-Ⅴ型
药品
元/月
慢性肾功能衰竭未血透患者肾功能失代偿期及以上
药品
元/月
慢性肝炎活动（重度肝功损害）
药品
元/月
帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理）
药品
元/月
类风湿关节炎
关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）
药品
元/月
克罗恩病
药品
元/月
丁类
精神分裂症
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类
元/月
重度抑郁症（住院治疗后需门诊长期服药人员）
《药品目录》“治疗精神障碍药品”类
元/月
IgA肾病
药品
元/月
系统性红斑狼疮
药品
元/月
干燥综合征
药品
元/月
多发性硬化脱髓鞘疾病
重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理
药品
元/月
银屑病（中度、重度）
药品
元/月
原发性甲状腺功能亢进
药品
元/月
结核病
抗结核病类药品
元/月
三、经办管理
1.申报时间：新办人员每年1-6月申报。续办、变更人员每年1-3月申报。
2.申报材料：本人申请书、身份证复印件、二医院住院病历复印件、疾病诊断证明书、相关检查检验报告和治疗方案。
3.审核批复：参保病人持医院、中医院门特办理处进行申报审核，医院、中医院审核批复参保人员纳入报销范围的具体药品和诊疗项目，一个自然年度内批复的方案不变。同时患有两种及以上门诊特殊疾病的，只享受一种门诊特殊疾病待遇。
4.费用结算：门诊特殊疾病在该病种限额内的费用按城乡居民住院待遇计算。待遇享受时间从递交完整的申报材料当月起至当年12月31日止。结算时不计起付标准，门诊费用最高结算限额每月以下（含元）的，乙类药品个人不先期自付。未经批复的药品、诊疗项目和超过纳入报销范围最高限额的属于全自费，不纳入报销范围。
医保局门诊统筹管理股-
南部医保
