医脉通导读

血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B两种。前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。

血友病的发病率没有种族或地区差异。在男性人群中，血友病A的发病率约为1/，血友病B的发病率约为1/2。所有血友病患者中，血友病A占80%~85%，血友病B占15%~20%。女性血友病患者极其罕见。由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。我国至年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/人口。

血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。根据患者凝血因子活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型（表1）。轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生；重型患者自幼可有自发性出血（可发生于身体的任何部位）；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。

表1血友病A和血友病B的临床分型

1．血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常；血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。

2．重型血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。

3．确诊试验：确诊血友病有赖于FⅧ活性（FⅧ∶C）、FⅨ活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原（VWF∶Ag）的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag明显降低。血友病B患者FⅨ∶C减低或缺乏。

4．抑制物检测：若患者治疗效果不如既往，应检测凝血因子抑制物。对于儿童患者，建议在首次接受凝血因子产品后的前20个暴露日每5个暴露日检测1次，在21~50个暴露日内每10个暴露日检测1次，此后每年至少检测2次，直至个暴露日。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。

（1）抑制物筛选：采用APTT纠正试验，即正常血浆和患者血浆按1∶1混合后，于即刻和37℃孵育2h后分别再测定APTT，并与正常人和患者本身的APTT进行比较，若不能纠正应考虑可能存在抑制物。

（2）抑制物滴度（以FⅧ为例）：确诊抑制物必须测定抑制物滴度。将不同稀释度患者血浆与正常血浆等量混合，孵育2h，测定残余FⅧ∶C。能使正常血浆FⅧ∶C减少50%时，则定义为FⅧ抑制物的含量为1个Bethesda单位（BU），此时患者血浆稀释度的倒数即为抑制物滴度，以"BU/ml血浆"表示。如果在1~4周内连续2次用Bethesda法或者Nijmegen法检测发现患者抑制物滴度≥0.6BU/ml，则判定为阳性。若抑制物滴度5BU/ml，则为高滴度抑制物；若抑制物滴度≤5BU/ml，则为低滴度抑制物。

5．基因检测：建议对患者进行基因检测，以便确定致病基因，为同一家族中的携带者检测和产前诊断提供依据。此外，可以通过基因突变判定患者产生抑制物的风险。

本病主要需要与以下疾病鉴别：①血管性血友病（VWD）：VWD患者常见的临床症状为皮肤和黏膜出血，如鼻出血、成年女性患者月经过多等。不同类型VWD患者出血的严重程度差异很大。由于VWD患者的出血病史和临床症状无特异性，因此确诊VWD必须依赖于实验室检查，主要通过VWF∶Ag、瑞斯托霉素辅因子活性、FⅧ∶C和VWF多聚体分析等检查来确诊。②获得性血友病：抗FⅧ抗体属自身免疫抗体，多成年发病，很少关节畸型，既往无出血史，无阳性家族史，男女均可发病，多继发于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、围产期女性等，但半数患者无明显诱因。如果抑制物筛选试验阳性，应进一步检测抑制物滴度。③遗传性凝血因子Ⅺ（FⅪ）缺乏症：本病系常染色体隐性遗传性疾病，男女均可发病，自发性出血少见。实验室检查可见APTT延长、FⅪ∶C降低。④其他凝血因子缺乏症：血友病B患者应注意与维生素K依赖凝血因子缺乏症（遗传性或获得性）鉴别。除出血表现不一致外，相应凝血因子检测可以明确诊断。

注：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用

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