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鱼台县居民医疗保险政策明白纸一、参保范围

本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、学生、国家和省规定的其他人员。

（一）成年居民：年满18周岁的城乡居民（不含在校学生）；

（二）未成年居民：1、各类院校学生（包括高等院校、中专、技工学校和高中、初中、小学学生及入托、入园的儿童等）；2、未满18周岁未入学、入园的居民；

（三）其他居民：1、未参加城镇职工基本医疗保险的人员；2、进城务工人员；3、外来常住人员。

（一）居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，年个人缴费标准为每人每年元,财政补助每人每年元。年个人缴费标准为每人每年元，财政补助每人每年元。

（二）城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象，个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助。年1月22日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助，其中年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助；年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。

（一）居民医疗保险缴费实行年度缴费，年度的居民医疗保险费由税务部门征收，税务部门的集中征缴期为11月1日至12月20日，请广大居民朋友在税务部门规定时间内及时缴费；医疗待遇按自然年度计算。对错过集中缴费期的居民（包括新生儿），按当年个人缴费和政府补助标准之和，补缴当年居民医保费，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

新生儿出生六个月内，由其监护人为其办理参保手续，按个人缴费标准缴纳出生当年居民基本医疗保险费，并自出生之日起享受居民医保待遇。

（二）参保所需材料

1、成年居民：提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。

2、未成年居民：年满18周岁的在校学生提供学生证或入学通知书、身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片；未成年居民提供户口簿或身份证原件及复印件，一张一寸近期免冠彩色照片。

3、其他人员：未参加城镇职工基本医疗保险的人员、进城务工人员需提供户口簿、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片；外来常住人员需提供公安部门出具的居住证明材料、身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片。

4、特殊群体人员：城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户、城镇“三无”人员，孤儿、重度残疾人（1-2级），除提供户口簿或身份证原件及复印件、一张一寸近期免冠彩色照片外，还需提供民政、残联、卫健局等部门出具的低保证、重残证、独生子女证等原件及复印件。

（一）居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。

（二）基本医疗保险住院报销待遇

1、在中医医疗机构住院就医的起付标准降低元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低元；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

6、在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%；

7、参保人员急诊转住院的，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。

（三）门诊慢性病医疗待遇

1、病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。

（1）甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

（2）乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。

2、门诊慢性病医疗保险待遇

（四）参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为元，剖宫产定额标准为元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

（五）学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1元。

（六）一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。

（七）扶贫攻坚期内，经确定为扶贫对象的参保人员享受以下医疗待遇：

1、扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院，居民医疗保险基金支付的起付标准分别为元、元、元；医疗费报销比例提高10%。

2、经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医，居民医疗保险基金支付的起付标准为元；甲、乙类病种报销比例分别提高10%。

3、建档立卡贫困人口取消居民大病保险起付标准，个人负担的合规医疗费用0元以下的部分给予50%补偿，0元（含）以上、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿，取消贫困人口大病保险最高支付限额。使用规定特效药发生的费用，大病保险支付不设起付标准，最高支付限额为20万元。

4、经基本医疗保险和大病保险报销后，剩余的医疗费用按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。

（八）根据关于印发《济宁市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知（济医保发25号文），全市居民医保门诊统筹实施后，门诊就医将纳入门诊报销范围内，同时取消居民基本医疗保险个人待遇（70元不再划拨至个人账户）。目前居民个人账户结余的资金，仍可用于门诊和药店就医购药。

（一）市内转诊转院

1、参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低10%。

2．省政府《关于贯彻国办发〔〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔〕55号）规定的县域内住院诊疗的个病种，按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低10%；未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的，基金支付比例降低20%。

（二）市外转诊转院

参保人员因病情需要，按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的，城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区）须由市内三级协议管理医疗机构或二级专科医疗机构，其他县（市、区）须由二级以上（含二级）协议管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低10%；转到市外统筹地区非协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例降低20%；未办理转诊转院手续，基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。

（一）参保人员凭《入院通知单》、社保卡或有效医院医疗保险办公室办理住院手续；出院时医疗保险费用实现联网即时结算，参保人员只承担个人负担部分，其余由医医院结算。

（二）参保人员发生急危重病，在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地医疗保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后再按规定比例支付。

（三）建立参保人员异地居住备案制度。因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月以上的参保人员办理长期居住备案。参保人员患病需住院的，可在当地一级及以上协议管理医疗机构就近治疗。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用，经医疗保险经办机构确认，个人负担10%后再按规定的比例支付。

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）无有效原始收费票据的医疗费用；

（九）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

鱼台县医疗保障局

来源：鱼台县医疗保障局