难治性癫痫的药物治疗：

全面评估，在循证医学基础上个体化治疗

部分患者由于个人以及家属的意愿、定位不明确，或者是其癫痫类型根据现在的资料显示外科手段疗效不肯定等原因，仍然需要进行药物治疗或者其它的治疗方法。对于难治性癫痫的药物治疗需要系统的评价，并制订一个长期合理的治疗方案。难治性癫痫的治疗最重要的是在药物的疗效、药物的不良反应和提高生活质量三个方面保持平衡。

评价既往和目前的用药情况。

绝大多数难治性病例都尝试了多种抗癫痫药物单药或者联合治疗，首先要明确过去曾经用过什么药物、效果如何，从而判断哪些药可能有效哪些药可能无效，或者哪一种或者哪几种药物的联合最为有效。调查的内容包括治疗开始起使用过的药物种类、剂量、时间的长短和反应；是否进行过血药浓度的监测，是否达到有效血浓度是判断治疗效果的重要依据；产生过的不良作用和中止用药的原因。这样的目的在于决定是否值得重新应用既往“无效”的药物，是否既往的药物治疗能够对以后的治疗提供线索。

如果怀疑一个药物没有应用到最大的耐受量，并且这种药物对于患者的发作类型是适宜的选择，则值得重新应用。对于目前正在服药的药物，其剂量和血药浓度不一致时，应该考虑到患者是否确实遵医嘱按时服药的问题。另外，还需要充分考虑到患者的代谢状况也会影响到血药浓度。代谢过快可能导致血药浓度的低下，代谢过慢可能导致药物蓄积中毒，而血药浓度过高反而会导致临床发作的增加。

制定下一步的治疗方案。

绝大多数难治性癫痫需要采用合理的多药联合治疗，对新诊断癫痫根据发作类型和综合征类型选择用药的标准依然适用于难治性癫痫。

选择有充分循证依据的药物。

相对于传统的抗癫痫药物，近年来，抗癫痫新药作为添加治疗，采用随机-对照和双盲的实验方法，几乎所有的抗癫痫新药都显示了对难治性癫痫的不同程度的有效性，抗癫痫新药为控制难治性癫痫提供了良好的前景。但在难治性癫痫人群中，仅有少数患者因此而受益，主要原因为抗癫痫新药还不为神经科甚至专业医师所了解，很多地区还不能买到新药，其价格较贵，这也使新药的广泛使用受到限制，但其广阔的前景已然显现。

根据药物的作用机制选择配伍。

大多数药物具有多种作用机制，在选择联合用药时，尽量选择作用机制不同的药物组合。在考虑疗效的基础上，对于药物不良作用的考虑也尤为重要。使用的药物种类越多，其出现副作用的机会就越大，同时需要主要避免选择有现实不良作用的药物。对于已经有认知损害的患者，托吡酯以及苯巴比妥应避免使用，对于有显著的焦虑或者精神症状的患者，应避免应用托吡酯、左乙拉西坦、苯巴比妥等应尽量避免。对于孕龄女性，丙戊酸钠、苯妥英钠以及苯巴比妥应尽量避免。而托吡酯的体重减轻和氯巴占的抗焦虑作用对于肥胖和焦虑的患者有利。另外，对绝大多数难治性癫痫需要采用合理的多药联合治疗，因此，选择药物时还需要考虑到药物之间的相互作用，特别是对于有肝酶抑制或者诱导作用的药物与其他药物联合应用时，应该充分考虑药代动力学的影响。

对于无效和多余的药物，要进行调整。

有时将证明是无效的抗癫痫药物逐渐减量后，会导致临床发作的缓解，并使药物的副作用减轻。撤药过程应该逐一缓慢的进行，在调整药物的期间，有可能在短时间内发作会增加，在减药的过程中如出现发作增多应将药物暂时恢复至原剂量，但目标已定必须坚定信心达到最佳治疗效果，避免半途而费。在此期间，患者应由同一门诊医生进行细致的观察和随诊，及时发现可能出现的变化。抗癫痫药物的最大疗效须经一段时间才能显现出来，主要是依据患者临床发作的次数来判断，有时需要数月才能达到满意的疗效，一般须经过2个月的观察时间。

当几种抗癫痫药物都可能有效的情况下，尽量使用副作用较低的药物。

临床经验提示治疗中有很大的个体差异，必须结合情况具体患者具体分析，进行个体化的治疗。个别难治性癫痫可能需要两种以上的一线抗癫痫药物，并配合应用苯二氮卓类药物辅助治疗。有些患者可能需要特殊的药物制剂，如缓释片的应用，或根据发作出现的时间来调整给药次数和时间。有些患者在服药中疗效、副作用和血药浓度出现明显矛盾的时候，要做进一步详尽的调查以确定是否在药物的吸收、分布或代谢方面存在异常，不要盲目地变更药物剂量。

难治性癫痫的外科手术治疗：

不仅仅是最后的手段

难治性癫痫，首先要考虑是否适合外科手术治疗。

癫痫外科治疗是针对难以从药物治疗中获益的难治性癫痫人群，采用外科手术的方法，以改善或者控制癫痫发作为目的的干预手段。癫痫外科手术治疗开始于余年前，但是特别是近二十年来，随着神经影像学、神经电生理等检查手段的临床应用和快速进展，人们对于癫痫有了更深刻的理解，癫痫外科也呈现稳健而蓬勃的发展趋势，对于难治性癫痫患者，适当的手术治疗能够减轻减少发作，并有机会完全控制发作，这已是国际上目前的共识，采用外科手术治疗难治性癫痫已成为癫痫治疗的一种重要手段。

随着基础理论和手术技术的提高，适合于癫痫外科手术治疗的适应症不断扩大。

是不是癫痫外科治疗是癫痫治疗最后的选择？

现在的研究发现，一部分癫痫综合症有明确的病理生理变化，药物治疗往往效果差，而外科手术有良好预后，称为适合外科治疗的癫痫综合症，包括常见的颞叶癫痫、有明确可以切除的病变的癫痫如局灶性皮质发育不良和婴儿期、幼儿期适合半球切除的癫痫类型等。对于这类病例采取积极的手术态度，并提出手术治疗不是最后手段的观点，经过合理的药物治疗，临床仍然具有伤害性发作，即使发作不频繁，也可以考虑手术治疗，以避免发生长期的社会心理不良作用。

癫痫的外科治疗涉及了手术患者的选择、术前综合评估、手术和手术随访等多个环节，是临床癫痫病学、神经电生理学、神经心理学、神经影像学、核医学、手术治疗等多项专业知识和技能的综合运用，并强调个体化原则。癫痫外科手术方式分为定位性外科干预和非定位性外科干预，前者包括切除手术，后者如离断手术以及电刺激等。在准确定位癫痫源和功能区的情况下，切除手术是现在手术治疗的主流。其他发展中的手段包括某些新的技术，如立体定向放射外科技术、低功率电凝热灼术以及脑立体定向毁损术，近年来在国内外也开始应用于临床，但是由于作用机制还需要进一步探讨，对于临床疗效还需要进一步的观察，还存在一定的争议。因此，建议目前可以在小范围内尝试应用。另外，在精确定位的前提下，不宜提倡多种手术方式的联合治疗。但同时我们也要强调，并非所有的难治性癫痫都能通过手术而治愈的，盲目的手术不但不能终止发作，相反还会引起手术的合并症以及神经功能缺损。

总体来说，癫痫源定位的发展趋势逐渐由非创伤性检查替代创伤性检查，各先进国家均已建立了脑功能定位这一新的综合学科，在癫痫的诊断和治疗方面有长足的进展，使越来越多的人摆脱了疾病的困扰。

任连坤

主任医师教授

医院神经内科

中国协和医科大学神经病学博士（导师吴立文教授），医院（Mayoclinic）博士后，医院（MGH）访问学者。主任医师，首都医科大学教授、博士研究生导师。

[擅长]

癫痫（成人和儿童）的准确诊断与规范性药物治疗；

药物难治性癫痫外科治疗的术前评估；

药物难治性癫痫现代微创性治疗的评估；

特别说明：本文内容仅作科普用途。涉及疾病诊断、治疗、康复相关的，医院或线上问诊，寻求专业意见。

{抗癫痫药物}

氯硝西泮

喜保宁

加巴喷丁

非氨酯

唑尼沙胺

氯巴占

拉莫三嗪

托吡酯

苯妥英钠

奥卡西平

丙戊酸钠

左乙拉西坦

拉考沙胺

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