来源：21新健康（Healthnews21）原创作品
作者：朱萍
编辑：李欣夷
图片来源：图虫创意
有这么一个群体，他们每天都要活得小心翼翼，不能奔跑，不能受伤，哪怕一个小伤口都可能血流不止，甚至致命。他们就是血友病患者，也被称为“玻璃人”。
血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，重症患者没有明显外伤也可发生“自发性”出血。
事实上，预防性治疗能明显减少出血、致残、住院手术、改善血友病患者的生活质量，是一种比按需治疗更具性价比的治疗方案。尤其是患儿，如果从小进行预防性治疗，他们有可能像正常孩子一样，参加体育运动，自由奔跑。
但有统计显示，目前我国血友病患者约13.6万人，却仅有一成患者登记在册，诊断率不足10%。在我国，80%的患者一年医疗费不足6万元（年）。在预防治疗方面，38.8%的患者没有进行规范化预防治疗，50%的患者会有时进行规范化预防治疗，但经常接受预防性治疗的患者只有10%。
血友病患儿田泽峥的一天
视频来源：北京血友之家罕见病关爱中心
如何保障血友病患者的就医用药，减轻其经济负担？在4月17日“世界血友病日”到来之际，21新健康记者采访了多位专家。
01
患“王室病”的玻璃人
血友病是一种遗传性终生性疾病，大部分患者天生缺少凝血因子，以至于正常人习以为常的触碰都会导致其出血，重症患者甚至没有明显外伤也会“自发性”出血。长期反复的肌肉、关节出血会造成残疾，严重出血则会死亡。为此，血友病也与瓷娃娃、脆骨病等罕见遗传性疾病一起，被统称为“玻璃人”。
血友病分为ABC三类型，A型血友病（也叫做血友病甲）最为常见，患者缺少凝血因子VIII，伴性X染色体隐性遗传；B型血友病（也叫做血友病乙）同样是伴性X阴性遗传，缺乏IX因子；C型血友病（也叫做血友病丙）则是常染色体隐性遗传，缺乏XI因子。
这三型血友病的患者，根据凝血因子的缺乏程度，分为轻度、中度、重度。轻度血友病的凝血因子在正常值的5%～40％；中度血友病的凝血因子在正常值的1%～5％之间；重度血友病的凝血因子则不足正常值的1％。
首都医科医院吴润晖教授向21新健康记者介绍说，血友病还有一个“高贵”的称号——“王室病”。传说英国维多利亚女王携有血友病致病基因，她育有4子5女，42名孙辈，这些携带者的子嗣中出现了血友病患者。由于当时欧洲盛行王室联姻，女王的子辈和孙辈遍布欧洲各国王室，德国、西班牙、俄国等均有涉及，“王室病”的称号由此而来。维多利亚女王也被称为“欧洲王室的祖母”。
“改变欧洲王室基因”的维多利亚女王
相传，女王的母亲在卵子形成过程中发生了一次基因突变，使女王成为血友病致病基因的携带者。
女王把血友病致病基因传给了她的幼子，使他成为患者；她的两个女儿则携带致病基因，又传给了4个外孙女，这些携带者生下的儿子中就出现了血友病患者。如俄国沙皇尼古拉二世的儿子阿列克谢，其血友病致病基因就来自他的母亲亚历山德拉皇后，她是维多利亚女王的外孙女。
然而，维多利亚女王携带的是哪一种血友病基因，此前一直没有定论。年对阿列克谢的遗骸进行DNA分析后，终于确定“王室病”是更为罕见的血友病B。
02
仅10%血友病患者有预防治疗
吴润晖向21新健康记者介绍说，正是基于“王室病”，欧洲对血友病的研究、治疗等比较深入。
标准的预防治疗开始于20世纪60年代的瑞典，其理念是通过规律的凝血因子输注，维持凝血因子浓度，达到减少关节出血、预防关节病变的目的，这可以明显降低出血次数，也保证患者正常生活质量的维持。
业内专家一致认为，早发现早治疗、规范化预防治疗，血友病患者可能实现“零出血”。
据介绍，血友病有三种治疗方法，第一种是按需治疗，即平时不治疗，出血了再治疗。血友病患者一年平均出血35次，潜在危险很大。
第二种是低剂量预防治疗。这是按照我国患者经济条件制定的方案，即在患者儿童期就进行低剂量预防性治疗，一般是在孩子一岁左右、刚学会走路时开始注射治疗药物，每周注射二次。但这并不能减少关节病变的发生。
第三种是国际标准化治疗方法，隔天进行一次注射。
吴润晖介绍说，治疗血友病将经历止痛、按需治疗、低剂量预防治疗至个体化精准预防治疗的过程。目前，我国血友病患者基本可以按需治疗，但预防性治疗远未得到普及。数据显示，国内接受预防治疗的血友病患者仅有10%。
最新的《中国血友病治疗指南与共识》强调，“对血友病患者应积极推进规范化预防治疗的普及，尤其是儿童患者，可首选获得国际权威医生组织推荐的基因重组因子VIII，尽早进行预防性治疗。”
吴润晖表示，如果能进行预防性治疗，这些病人完全可以像正常人一样生活，对于儿童患者来说尤其重要。预防性治疗就是给血友病患者提前进行凝血因子补充，使其维持在一定水平，避免关节、肌肉因出血而致的畸形，甚至避免死亡。“从登记过的数据统计看，儿童预防治疗可以做到20%。”
医院血液内科孙竞教授在接受21新健康记者采访时指出，对于血友病目前第一主张预防治疗；第二主张在比较规范评估的情况下进行个体化预防治疗。
“无论成人、儿童，我们都主张个体化预防治疗，但儿童个体化是足量的个体化，成人可能还要考虑体重问题，理想状态下也应该是足量。但目前基于经济情况，我们比较主张中剂量的。”孙竞说。
对于成人整体的规范治疗，孙竞补充称应该包括及时的按需治疗，适当的预防治疗，并定期评估。
03
防止骨损伤
血友病患者在治疗当中的并发症也不容忽视，包括关节出血、关节损伤导致血友病性关节炎等。
血友病性骨关节病是由于长期、反复发作的出血，引起关节不可逆损害，以关节僵硬、慢性疼痛和关节活动度严重受限为特征的一种多关节疾病。
医院骨科学科裴福兴教授向21新健康记者介绍说，血友病是一种隐性遗传性出血性疾病，最常出血部位在关节，易造成关节滑膜炎、软骨破坏、关节变形。
关节腔反复出血可导致慢性滑膜炎，并逐步进展为血友病关节炎，最终引起关节残废，这是血友病最常见和最主要的并发症。裴福兴指出，为延缓慢性滑膜炎向关节炎的进展，提高患者生活质量，关键是控制出血次数和出血量，以及治疗慢性滑膜炎。
“血友病病人因为多关节受累，全身情况也比较差，所以术前对身体的评估、对凝血因子的应用和评估，这些方面需要多学科共同研究，共同来制定方案。”裴福兴说。
通过手术改善血友病性关节炎的患者
图源：北京血友之家罕见病关爱中心
凝血因子分为两类：血源性凝血因子和基因重组凝血因子。从全球来看，基因重组凝血因子由于避免了血浆杂蛋白和病毒的污染，安全性更高。由于不需要用到血浆原料，供应有保障，国外凝血因子VIII供给主要是重组产品，欧美国家70%以上的凝血因子为基因重组来源。
但由于技术原因，目前尚未有国产的基因重组凝血因子产品。考虑到国内凝血因子短缺的实际情况，年国家食品和药品监督管理局快速审批基因重组凝血因子VIII进口。年11月，拜耳公司递交了拜科奇在中国上市的申请，一年后走快速审批通道获批，这是国内第一个上市的基因重组人凝血因子VIII。年1月12日，拜耳新型半衰期更长的注射用重组人凝血因子VIII（科跃奇）在中国上市。
04
像“正常人”一样奔跑
欧美发达国家国家早在上世纪，已经让血友病患者实现像正常人一样外出，参加户外活动。年，英国血友病患者亚历克斯·多塞特，一小时骑行52.公里，成为世界一小时骑行最快的人。
而中国血友病患者还在解决“救命”问题，吴润晖认为，中国主要受医保的制约，医疗保险报销好的地方，如东部、沿海、北京等大城市，患者该用重组因子的基本都能用上，但像西部地区的一些患者，则大部分“用不起”。
据不完全统计，在发达国家，血友病患者每人每年要花费14万美元（年）。而在我国，80%的患者一年医疗费不足6万元（年）。在预防治疗方面，38.8%的患者没有进行规范化预防治疗，50%的患者有时会进行规范化预防治疗，但经常接受预防性治疗的患者只有10%。
实际上，虽然预防性治疗费用较高，但能明显减少出血、致残、住院手术、改善生活质量，是一种比按需治疗更具性价比的治疗方案。尤其是对于血友病患儿，从小进行预防性治疗，有可能像正常孩子一样，参加体育运动，自由奔跑。
血友病患者黄健聪介绍自己日常注射凝血因子的预防性治疗
图源：北京血友之家罕见病关爱中心
从12岁就开始坐轮椅的北京血友之家罕见病关爱中心负责人关涛介绍说，随着我国医疗保障体系不断完善，又有创新药接连出现，血友病儿童在专家悉心治疗下，多数时候可以和其他正常孩子一样生活。
与其他罕见病相比，血友病患者幸运的是，它不仅有药可医，也是全国范围纳入医保的罕见病种。
年，国家劳动和社会保障部将甲型血友病（A型）患者唯一用药人凝血因子VIII纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》成为甲类药品；
年由于国内血友病治疗用药的短缺，社保部又将基因重组凝血因子VIII纳入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》成为乙类药品；
年2月公布的《国家基本医疗保险和工伤保险生育保险药品目录》（年版）将乙型血友病（B型）患者用药纳入报销范围。调整甲型血友病用药限制，将甲型血友病的儿童患者、出血时的成人患者对基因重组因子VIII的使用纳入了医保范围；
年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，血友病被收录其中。
不过，虽然血友病作为罕见病纳入了国家医保范畴，但我国血友病保障存在以下问题：
部分地区尚未将血友病纳入门诊大病报销范围，导致患者个人负担过高，即使纳入门诊大病报销范围，由于定额费用较低，儿童预防性治疗仍面临过高的个人负担，并且绝大多数地区的成人预防治疗仍需自付。
与此同时，由于市场需求量少，导致药品价格比较高，且受“零差率”“药占比控制”等政策影响，医院储存凝血因子的成本高，缺乏提供凝血因子的动力，因此短缺现象比较严重。另外，血友病规范管理的医疗服务短缺。
裴福兴说，对于一些罕见疾病，需要用药比较多，药品也比较贵，医疗卫生行医院的时候，应该把罕见病、少见病的药占比比例单列计算，而不是放在全院平均里，医院的压力也小一点。
孙竞向21新健康记者分析说，患者支付能力不单单是看医保。现在对于罕见病血友病，国际上有一个通用办法：多方支付，即医保占大头，各种慈善、救助、社会公益基金也进行一定补助，这对于罕见病来说是提高支付能力的重要办法。
“现在医保是整体平均，对罕见病就不太公平了。所谓公平并不等于‘平均’这个概念。但我们现在很多地方可能是按平均办法，一年报销百分之多少，并不是按每个病人需求来给的。”孙竞认为，对于罕见病来说，公平做法应该是按需，或者适当，应该有一个罕见病救助办法来增加患者的医保支付，这样对于有罕见病的公民来说可能稍微公平一些。
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