这是峰哥的第4篇原创文章

有人说：有医保是好事，可有时去报销才发现，这也不能报，那也不能报……

那么我们来聊聊这张熟悉又陌生的医保卡。

医保长啥样

医保称为社会医疗保险。

说通俗点，就是你通过国家买了份保险，可以报销基础医疗费。

医保分为三类，即城镇职工医保、城镇居民医保和新农合（新型农村合作医疗保险）。

城镇职工医保：由用人单位和个人共同缴费，西安市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工都要参加。

城镇居民医保：指西安市行政区域内，未纳入城镇职工基本医疗保险的人员（学生退休人员失业人群等）。

新农合：指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

下面重点聊聊城镇职工医保！

认识两条“线”

医保起付线

参保人员在定点医疗机构实际发生的，属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。

一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构的住院医疗费用起付线标准如下：

若在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。

医保封顶线

指统筹医疗基金每年为每个参保人员所能支付的医疗费用上限。超过封顶线的合规医疗费用，基本医保不再予以报销。

西安市城镇职工医保封顶线为40万元。

根据《西安市关于调整城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的通知》，起付线和报销比例如下：

能在社区看就别往三甲跑，否则既浪费钱，医院资源。

城镇居民医保和新农合封顶线为25万元（少年儿童和大学生患白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病4种特殊疾病封顶线为30万元）。

报销范围

住院医用材料报销

医用材料分为七大类，包括骨科材料、介入治疗材料、普通材料、体外循环材料、外科材料、眼科材料、体外治疗材料，在大类的基础上，细化分类，共计包含条医用材料目录。

《医疗保险医用材料目录库》中的“报销类”项目，如实际费用低于或等于限价标准的，以及使用未确定限价标准的，直接纳入报销范围，按规定予以报销；如实际费用高于最高限价的，超出限价标准部分先由个人自付50%后，剩余部分纳入报销范围，按规定予以报销。

《医疗保险医用材料目录库》中的“自费类”项目，以及未纳入《医疗保险医用材料目录库》的医用材料，单价低于等于元的，直接纳入报销范围，按规定予以报销；单价在元以上的，超出元部分先由个人自付50%后，剩余部分纳入报销范围，按规定予以报销。

住院药品费用

据统计目前国产药品共计个，进口药品共计个。

《国家药品目录》编号至编号四种药品（埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼）和36种国家谈判药品，先由个人自付10%，城镇职工再按70%比例进行报销，城镇居民再按60%比例进行报销。

《国家药品目录》中甲类药品，按照城镇职工（或居民）基本医疗保险的规定支付；《国家药品目录》和现行《省药品目录》中乙类药品，先由个人自付5%，再按照城镇职工（或居民）基本医疗保险的规定支付。

社保内报销=甲类药+部分乙类药（按起付线与报销比例报销）丙类药几乎是自费。

动辄几万一个月的靶向药，几十万的器官移植，倘若一个家庭需要面对百万的自费医疗费时，我们是不是需考虑用商业保险转移给家庭带来的财务风险呢

住院床位费用

根据西安市人社发〔〕号文件，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，普通床位费最高支付标准为：医院每床每日32元，医院每床每日25元，医院每床每日18元，以最高标准为限，按基本医疗保险规定支付。

根据《医院医疗服务项目价格（版）》，这个最高标准所对应的，是不带独立卫生间的3人间病房。

慢性病门诊医疗补助

根据《西安市人力资源和社会保障局关于调整我市城镇职工基本医疗保险门诊治疗慢性病补助有关政策的通知》，门诊治疗慢性病补助共37个病种，起付线为元，补助比例为70%，需要申报认定。

门诊特殊病种

根据《西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范》，共包括6个病种，门诊恶性肿瘤放化疗，器官移植术后服用抗排斥药，门诊肾透析（包括门诊血液透析，腹膜透析），强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗，血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗。

根据《西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范》，共包括6个病种，门诊恶性肿瘤放化疗，器官移植术后服用抗排斥药，门诊肾透析（包括门诊血液透析，腹膜透析），强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗，血友病患者门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗，慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗。

门诊特殊检查治疗项目

在定点医疗机构进行以下12项门诊检查治疗，按规定比例报销。64层及以上螺旋CT冠状动脉成像报销50%，其它报销70%。

大额医疗补助

大额医疗补助主要对门诊特殊病种和住院费用进行二次报销。

住院费用合规的乙类药品自付部分、起付线部分以及起付线以上、封顶线以下的自付部分，大额医疗补助按比例进行二次报销。三级医疗机构报销20%，二级报销30%，一级及以下报销40%。

另外，在一个年度内，住院治疗符合医保有关规定，并超过封顶线以上的费用，由大额医疗补助再报销95%。

特别提示：非治疗类或第三方造成的伤害，一般医保不能报销，比如整形、保健、车祸、打架、宠物咬伤等。

峰哥总结

有些人在想，医保范围有限，我直接买个商业保险不香吗？

医保男女老少通吃，只要来投参保，方可陪你到老。

但其实商业保险很傲娇，岁数大了它不理你，不健康的它不收留，那我们为何不尽早规划呢？

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希望本文对您有帮助