滨州市基本医疗保险门诊慢性病管理办法

第一条　为规范职工、居民门诊慢性病（原来被称为特殊疾病）管理工作，更好地保障参保人员的医疗保险权益，根据《社会保险法》有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　纳入医疗保险统筹支付的门诊慢性病种类及鉴定标准，由市人力资源和社会保障部门根据社会保障发展水平和参保人员的需求确定。

鉴于职工和居民医疗保险筹资水平及保障能力的不同，门诊慢性病病种范围、待遇分别设立。

第三条　职工门诊慢性病共37种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；肺心病；扩张性心肌病；风湿性心脏瓣膜病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；结核病抗痨治疗（活动期）；股骨头缺血性坏死；精神病；支气管哮喘；类风湿关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮；永久性甲状腺功能减退；癫痫；帕金森氏病；重症肌无力；脑垂体瘤；骨髓异常增生综合症（mds）；再生障碍性贫血；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；血小板减少性紫癜；溶血性贫血；过敏性紫癜并肾病；慢性肾功能不全；肾病综合征；硬皮病；白塞氏综合症。

居民门诊慢性病共19种：

恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；结核病抗痨治疗；精神病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；肺心病；股骨头缺血性坏死；类风湿关节炎（活动期）；苯丙酮尿症。

第四条门诊慢性病实行分类管理、病种准入、定点医疗制度。

第五条门诊慢性病分为甲乙两类。甲类病种为：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病。其它病种为乙类病种。

第六条门诊慢性病甲类暂不实行限额管理，乙类实行限额管理（职工乙类病中的硬皮病、白塞氏综合症除外）。

第七条限额标准是指一个年度内核准病种统筹基金（基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金）支付的最高数额，不含全额自费、部分自付、起付标准等统筹基金不予支付部分。

第八条参保职工同时患有甲类和乙类门诊慢性病的，甲类病暂不实行限额管理，乙类病实行限额管理。同时患有两种及以上乙类病的，按下列公式核定限额：多病种限额=基础限额+增加限额；基础限额按照就高的原则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算，元以下（含元）的，增加限额元，元至元（含元）的，增加限额元，元以上的，增加限额元。一个年度内，上半年纳入的人员，实行年度限额，下半年纳入的人员年度限额减半。

第九条参保居民甲类病种暂不限额。乙类病种年度限额为元，患两种病的，年度限额为元。

第十条门诊慢性病年度限额标准，综合考虑经济社会发展水平、医保基金支付能力、慢性病门诊费用情况及个人实际负担水平等因素，适当时机进行调整。

第十一条门诊慢性病申请人须按规定参加基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费（职工缴费须满6个月），并正常享受医疗保险待遇。经过统一鉴定，符合门诊慢性病病种范围和鉴定定标准的，获得门诊慢性病资格。

在参加我市基本医疗保险之前已患恶性肿瘤（含白血病）、器官移植、尿毒症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双相情感障碍的非本市户籍人员，不享受我市门诊慢性病待遇。

第十二条门诊慢性病申请人须填写《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》；提交近两年的住院病历（医院）、相关检查检验报告等有关材料。

第十三条职工申报材料报县区医疗保险经办机构初步审核后，每年3月、9月全市统一鉴定。居民申报材料报参保地乡镇、街道办医保经办机构初步审核后，每年6月、12月由县区医保经办机构统一鉴定。

第十四条市、县区分别组织开展职工、居民门诊慢性病医疗鉴定。从市内外二级以上定点医疗机构聘请责任心强、业务精湛的副主任医师职称以上的专业人员，组成门诊慢性病鉴定专家库，按申报病种种类随机抽取不少于3名专家，组成鉴定小组进行鉴定。门诊慢性病鉴定结果由鉴定小组集体研究决定，并在市县人力资源和社会保障局网站向社会公示，接受社会监督。

第十五条申请人对鉴定结果有异议的，可于结果公布之日起10日内提出复审申请，医保经办机构组织专家二次鉴定，第二次鉴定结果作为本年度最终鉴定结果。

通过鉴定的参保人员于鉴定结果公布之日起10日内持一张彩色1寸免冠照片、身份证、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构办理《门诊慢性病医疗证》。自规定之日起（职工为本年度4月1日、10月1日，居民为本年度7月1日、次年1月1日）享受相关待遇。

门诊慢性病鉴定结果和有关材料由医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还申报人员。

第十六条下列病种可及时办理。申请人按要求提供材料，经认定合格，10个工作日内予以办理《门诊慢性病医疗证》：恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗。

第十七条参保人员申请门诊慢性病每次只能申报鉴定一个病种。参保人员若出现两种及以上门诊慢性病时，需重新申报鉴定。职工最多不超过4个病种，居民不超过2个病种。

第十八条门诊慢性病医疗待遇：

职工待遇：政策范围内医疗费用起付标准每半年元，统筹基金支付比例按80%执行（退休人员提高5%）。乙类病种超过年度限额部分，统筹基金按50%比例支付。

职工核定病种因病情发生费用超过其年度限额标准一倍以上的部分，年终由本人向门诊慢性病定点医疗机构提出申请，提供其定医院的治疗方案，县区医疗保险经办机构组织相关专家对治疗方案进行评审，情况属实的，按年度限额内支付比例报销医疗费用。

居民待遇：政策范围内医疗费用，年度内起付标准为元，起付标准以上的部分按50%的比例支付，超过年度限额部分，统筹基金不予支付。

门诊慢性病费用与住院费用合并计算。

第十九条实行门诊慢性病签约医疗服务制度。门诊慢性病人员应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家门诊慢性病定点医疗机构就医购药，并报医疗保险经办机构备案，如需变更须在当年12月底前到医疗保险经办机构办理变更手续。跨县区签约的，须经参保地医保经办机构审批备案。

第二十条长期居住外地的门诊慢性病人员，可在居住地选择一家定点医疗机构（须为公立定点医疗机构）就医购药，并报参保地医疗保险经办机构备案。

在居住地选择的定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病费用，先由个人垫付，于每年1月上旬、7月上旬持《门诊慢性病医疗证》、发票、处方、化验检查报告单、费用明细清单、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构按规定报销。因医院治疗的，须将个人申请、门诊慢性病定点医疗机构的转诊证明和接诊医疗机构的门诊病历复印件同时提交，按异地就医政策报销。

第二十一条门诊慢性病人员在选定的定点医疗机构诊疗购药，仅限核定的病种。超过核定病种范围的诊疗、药品费用，不予支付。除急诊（限核定病种）外，在非定点医疗机构发生的费用，统筹基金不予支付。

经选定的慢性病定点医疗机构批准，可以到外地曾就医的定点医疗机构进行复查复诊或购买本地短缺药品。凭转诊证明、处方、发票、收费明细、相关检查检验报告单等材料，按异地就医政策到定点医疗机构报销。

第二十二条定点医疗机构医师应根据门诊慢性病人员的病情制定治疗方案，并录入医保信息系统，做到合理用药、合理检查。

第二十三条每次开药限一个月量。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。

第二十四条住院期间，门诊慢性病待遇暂停。

第二十五条门诊慢性病人员在定点医疗机构发生的符合规定的医药费用即时结算，应由个人支付的，本人结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构垫付。定点医疗机构将上月的处方和结算单据报当地医疗保险经办机构审核，扣除不符合规定的费用后，结算垫付部分的90%；其余10%留作保证金，年终根据日常审核及年度考核情况按比例兑付。

第二十六条医保经办机构对门诊慢性病医药费用采取智能审核、人工复审和组织第三方专家评审等方式进行审核，定点医疗机构应积极配合。采取全面审核方式的，违规费用据实全额剔除；采取随机抽查方式的，按比例抽审名单随机抽取，违规费用可按以下方式扣除：扣除费用等于抽审病历违规费用，除以抽审病历费用，乘以当月申请拨付费用。审核料主要包括病历、双处方、检查检验报告。

审核内容：医药费用是否与核准病种有关；处方、诊疗项目及费用明细是否与病历医嘱、检查检验报告单相符合；不按照“三个目录”标准和规定的比例结算的费用，不得纳入统筹基金支付；用于帮助诊断的相关检查费用以及为防止并发症的相关预防性用药费用，不得纳入统筹基金支付。

第二十七条定点医疗机构的门诊慢性病医药费用实行总额控制。总额根据定点医疗机构往年的门诊慢性病费用、门诊慢性病人数、各病种结算标准等综合确定。总额执行情况作为年度考核的重要内容。

第二十八条参保人员被认定患有乙类门诊慢性病，享受本办法所规定待遇的有效期为两年（病种有特别规定年限的除外），到期门诊慢性病资格自动终止。门诊慢性病人员可于有效期届满前3—6个月，向参保地医疗经办机构提出复查申请，并提交近两年的住院及门诊病历资料，申请复查。如所患疾病符合门诊慢性病鉴定标准，可继续享受相关待遇；如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，不再享受门诊慢性病待遇。不参加复查的，不再享受门诊慢性病待遇。

年1月1日前取得门诊慢性病资格人员中患有乙类慢性病的，应按本办法要求于年12月31日前提交相关材料进行复查。

第二十九条门诊慢性病人员一个年度内未发生医药费，或医药费未达到起付标准的，其门诊慢性病资格自动终止。

第三十条在门诊慢性病鉴定过程中，参保人员弄虚作假的，鉴定结果无效，两年内不得重新申请。

第三十一条参保人员将本人的《门诊慢性病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性病医疗证》，套取医保基金的，追回经济损失，取消其门诊慢性病待遇，两年内不得重新申请；情节严重的，移交有关部门处理。

第三十二条对医患串通弄虚作假，套取医保基金及药品、串换药品等违反医疗保险管理规定的，追回医保基金，对参保人员暂停待遇六个月直至取消资格，两年内不得重新申请，对有关工作人员按规定处理。

第三十三条执业医师在对参保人员申报材料审核、出具诊断结论以及在对门诊慢性病患者身份核对、开具处方等方面弄虚作假，违反规定的，对执业医师及定点医疗机构按医疗服务协议及有关规定处理，并记入信用档案。

第三十四条本办法由市人力资源和社会保障局解释。

第三十五条本办法自年7月1日起施行，有效期至年12月31日。

我市以前医疗保险特殊疾病管理的相关规定同时废止。