专家寄语
过去，我国血友病患儿由于药品来源限制和经济原因，多以按需治疗为主，关节畸形率高，关节结局差。近十年，血友病患者的治疗条件逐渐改善，作为儿科医生，我们也在积极地探索预防治疗，从小剂量预防开始，积累了一定的经验。结果显示，低剂量预防治疗与按需治疗相比，可以显著地降低出血率、减少靶关节、提高生活质量。但是长期来看，%的患儿仍有一定程度的关节损伤，长期的关节结局尚不理想。因此，未来希望在国内经济蓬勃发展，患者医疗环境不断改善的美好前景下，可以更进一步改善预防治疗方案，让患儿过上与健康儿童一样的生活。奔跑吧，少年！
关键信息速览
%患儿长期低剂量预防治疗后存在一定程度的关节损伤。
与按需治疗相比，患儿长期低剂量预防治疗后的平均靶关节数量降低32.4%。
低剂量预防治疗开始时的年龄、持续时间及剂量与IPSGMRI评分、HJHS评分和靶关节数量存在相关性。
长期低剂量预防治疗可改善患儿生活质量，71.4%的患儿可完全参与学校活动，76.2%患儿每周运动时间超过3天。
虽然低剂量预防治疗在短期内可有效降低关节出血、延缓关节病变进展，但关于低剂量预防治疗是否可避免关节残疾，改善长期关节结局这一问题，至今尚缺乏长期数据。为探究这一问题，医院肖娟教授团队进行了一项长达6~10年的随访研究，并对可能影响患儿关节病变的相关因素进行分析，该研究于年3月27日发表在Haemophilia上。
研究如何进行？
一项回顾性真实世界研究，纳入21例接受6~10年低剂量预防治疗的重度血友病A患儿。采用国际血友病预防治疗研究小组核磁共振评分（IPSGMRI评分）、血友病关节健康评分（HJHS）、靶关节数量和血友病生活质量评分（Haemo-QoL）对患儿的治疗结局进行评估，并对影响关节结局的相关因素进行统计分析，具体研究设计如图1所示：
图1研究设计
有何研究结果？
患者临床数据
共纳入21例血友病A儿童患者，其中1例（4.8%）患儿在1.75岁时开始接受初级预防治疗；14例（66.7%）患儿在平均年龄为9.07岁时开始接受次级预防治疗；6例（28.5%）患儿在平均年龄为15岁时开始接受三级预防治疗。
随访期间的平均剂量均值为24.75IU/kg/周，随访期间平均年出血率（ABR）为17.84次。
IPSGMRI评分
所有患儿均存在一定程度的关节损伤
所有21例患者均在随访的最后一个月内接受关节MRI检查，结果显示，IPSGMRI评分总分范围为2~24分（分数越高，患者关节损伤的程度越严重），%的患儿有一定程度的关节损伤（图2）。
图2IPSGMRI评分分布情况
88.1%慢性关节积血位于下肢，其中踝关节占50%（P0.05），因此，下肢，尤其踝关节更易患慢性关节积血。此外，上肢情况显示，肘关节更易患慢性关节积血。
HJHS评分
IPSGMRI评分和HJHS呈正相关
15例患儿采用HJHS量表评估，结果显示，评分范围为0~27分，其中仅1例患儿（6.7%）的HJHS评分为0分，7例（46.7%）患儿评分为0~10分，8例（53.3%）患儿评分10分（图3）。
图3患儿HJHS评分情况
（其中每个黑点代表一例个体患者的HJHS。HJHS为10分代表接受高剂量预防治疗且无显著关节积血患儿的最大HJHS评分）
对15例患者的HJHS评分与可应用的MRI评分之间进行相关性分析，结果显示IPSGMRI评分和HJHS呈正相关（P0.05）（图4）。
图4HJHS评分与IPSGMRI评分相关性
靶关节情况
患儿低剂量预防治疗后靶关节数量减少
与预防治疗前相比，预防治疗后患者的平均靶关节数量降低32.4%（1.76vs.1.19，P0.5）。
影响关节结局因素分析
预防治疗开始及持续时间、治疗剂量均可影响关节结局
通过Pearson/Spearman相关性分析对可能影响关节结局的相关因素进行分析，结果显示：
低剂量预防治疗开始时的年龄与IPSGMRI评分、HJHS评分和靶关节数量呈正相关。
预防治疗持续时间与HJHS评分及靶关节数量呈负相关，但与IPSGMRI评分无相关性。
治疗剂量与IPSGMRI评分、HJHS评分及靶关节数量呈负相关。
AJBR与IPSGMRI评分、HJHS评分及靶关节数量呈正相关。
生活质量评估
长期低剂量预防治疗后患儿生活质量改善
经Barthel评分评估显示，4例（19.0%）患儿在下蹲、上下楼梯或洗澡方面需要少量帮助（表1）。
19例（91.5%）患儿的学校出勤率超过50%，15例（71.4%）患儿可完全参与学校活动，16例（76.2%）患儿每周运动时间超过3天（表1）。
表1血友病患儿生活质量评估表
本研究可得出何种结论？
与按需治疗相比，重度血友病患儿进行长期低剂量预防治疗可减轻关节损伤、改善生活质量，但与标准剂量预防治疗相比，低剂量预防治疗后患者仍存在一定程度的关节损伤。未来需不断改进预防治疗方法，以减少关节损伤。
从本研究中可学到什么？哪些问题引发思考与讨论？
与按需治疗相比，低剂量预防治疗获益良多
与标准剂量预防治疗相比，低剂量预防治疗长期关节结局不理想
参考文献：
1.YuefangWu,etal.Haemophilia.Mar;27(2):-.
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