江口县年新型农村合作医疗

及健康扶贫政策

广大参合群众：

按照国家、省、市新农合基本医疗和健康扶贫医疗保障救助政策标准及有关规定，现将调整和规范后统一的新农合基本医疗保险及健康扶贫医疗保障救助政策告知大家，便于您们及时了解、方便就医及报销，维护好您们的健康权益。

一、门诊报销政策

（一）普通门诊补偿：门诊报销不设起付线（门槛费），封顶线为每人每年元。报销比例分别为：村卫生室80%，乡镇卫生院70%，医院50%（县外医疗机构、药店、网上等购买的药品及医用耗材不予报销）。

（二）慢性病门诊补偿：报销比例为60%，封顶线为每人每年0元。

1.符合指定的36种慢性病患者持二级（含二级）医院的近期（半年内）诊断证明、病历及相关资料到县合管局申请，经审核通过后办理慢性病卡。

2.36种慢性病病种：风湿(类风湿)性关节炎、关节病(髋、膝)、精神病、脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌（新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外）、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、白血病(慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外)、再生障碍性贫血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无力。

二、住院报销政策

参合群众住院报销年度封顶线为20万元/年/人。

（一）定点医疗机构起付线和报销比例见下表：

类别

级别

医疗机构等级

起付线

（元/次）

报销比例

备注

统筹区域内

（市内）

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

85%

无需转诊

县级

医院、医院、医院、医院、医院之外的县级定点医疗机构

70%

医院、医院、医院、医院、医院

70%

市级

二级

65%

三级

65%

经转诊

0

30%

未经转诊

统筹区域外

（市外）

省内

县级

0

70%

经转诊

市级

60%

县级

1

30%

未经转诊

市级

30%

省级I类

0

55%（保内费用＜0元）

经转诊

65%（保内费用≥0元）

省级II类

55%（保内费用＜0元）

65%（保内费用≥0元）

省级I类

1

30%

未经转诊

省级II类

省外

三级

1

60%

经转诊

二级

0

65%

一级

70%

三级

30%

未经转诊

二级

1

一级

0

（二）在市外境内（不含港澳台）非定点医疗机构住院。经转诊的，起付线1元，报销比例为60%；未经转诊的，起付线元，报销比例为30%。

（三）重大疾病保障政策。省级规定的儿童先心病、儿童急性白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病按省级相关文件执行。

（四）参合患者住院分娩实行定额补偿，平产分娩新农合补偿元，剖宫产新农合补偿元。

（五）精神病患者在统筹区域内定点医疗机构住院治疗不设起付线，按床日限额支付，平均每人每天不得超过元，新农合基金支付80%，民政医疗救助资金支付20%，医疗机构不得再另行收取医疗费。

三、大病保险补偿政策

参合居民保内医疗费经新农合报销后，当年个人累计保内自付医疗费超过元的部分进行分段赔付，即：累计自付00元以内的按45%比例赔付、累计自付01--00元的按50%比例赔付、累计自付超过00元以上的按55%比例赔付。未经转诊的各档赔付比例均降低10个百分点，患者当次降低报销比例自付部分金额不再纳入下次大病保险累计赔付总额范围内。

四、意外伤害保险补偿政策

由中国人寿保险公司江口支公司负责办理。（一）参合居民因无第三方责任人的意外伤害住院费用需先自付医疗费用总额的30%，剩余部分再纳入新农合基本医疗补偿范围，自付30%的医疗费用不再计入下次累计赔付大病保险报销范围。一年内多次因无第三方责任人造成意外伤害住院的，累计补偿10万元封顶。（二）外伤患者后续治疗（取钢板内置物等），按照普通住院纳入新农合基本医疗补偿。

五、健康扶贫医疗保障救助政策

参合建档立卡贫困人口经严格转诊（备案）后，在定点医疗机构住院产生的医疗费用，住院实际报销比例为90%。因自身原因不按规定转诊的，住院费用报销不享受健康扶贫医疗保障救助优惠政策，按新农合年度补偿有关规定执行。

（一）新农合基本医疗。对建档立卡贫困人口，门诊不设起付线，报销比例提高5个百分点;住院起付线降低50%，经转诊住院提高5个百分点；扩大基本医疗保障范围，将康复综合评定等19项残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。

（二）大病保险。对建档立卡贫困人口起付线降低至0元，各档赔付比例提高5个百分点。

（三）医疗救助。建档立卡贫困人口住院，保内医疗费用通过基本医疗保险、大病保险报销后剩余部分，计生“两户”家庭成员，由计生利益导向资金给予50%的救助；非计生“两户”家庭成员，由民政部门按规定给予救助。

（四）医疗扶助。对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、民政医疗救助、计生扶助后，经转诊贫困患者住院费用实际报销比例未达90%的，由县级财政统筹资金给予医疗扶助，确保贫困患者住院医疗费用实际报销比达到90%。

六、在统筹区域外就医未现场直补费用报销资料：患者持以下资料回参合地乡镇（街道）合管站按规定报销，且当年度医疗费用报销时间截止下年度3月31日前，逾期将不予报销。报销资料为：身份证复印件（儿童提供家长身份证复印件和户口簿复印件）、合医证复印件、发票原件（财政或税务部门监制的机打发票）、疾病证明书、费用清单、出院记录（或出院小结）、银行存折复印件（江口县内信用社存折或卡）。

七、大病保险赔付结算资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证复印件、补偿结算单（县合管局盖章）、银行存折或卡复印件。

八、转诊备案政策：本县常住参合人员从本县外出就医需办理转院手续，医院医院出具新农合转院手续后，医院在新农合系统完成转院信息录入及上传后方可按照经转诊政策报销；对在外务工、探亲、居住县外就医的，由本人或家属通过电话等方式联医院（医院），转诊时限为出院前入院后7个工作日。因意外伤害住院的，患者向中国人寿保险公司江口县支公司办理转诊和报案手续。

九、转诊备案及监督

1.第一医共体-（负责双江街道、民和镇、太平镇、桃映镇、德旺乡参合患者备案）；

2.第二医共体-（负责凯德街道、闵孝镇、怒溪镇、坝盘镇、官和乡参合患者备案）；

3.人寿保险江口县支公司-（负责意外伤害参合患者备案）。

江口县新型农村合作医疗管理事业局

年11月29日

主编：李莉

审核：罗娅杨驰

编辑：吴乃云李敏武志亮

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