获得性凝血因子XIII缺乏症
他山之石，可以攻玉；学经典病例，思诊疗方式。本期，中国医院血栓与止血诊疗中心分享和解读一例获得性凝血因子XIII（FXIII）缺乏症的诊疗思路。病例资料
患者信息：女，39岁
1
主诉
间断血尿1年伴皮下血肿、皮肤瘀斑1月余2
现病史
患者1年前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，血常规：WBC3.49×/L、HGBg/L、PLT96×/L，PT、APTT、TT等凝血检查未见异常；双肾B超未见异常。1周后血尿自行消失。半年前再次出现肉眼血尿，持续2周后自行缓解。3月前行左下肢腘窝包块切除术（病理示蔓状血管瘤），术前PT、APTT等未见异常。术后1月伤口仍有渗血并出现右下肢和左上肢瘀斑，行凝血因子VIII、IX、XI活性测定未见异常；ANA阳性（滴度1：、斑点型），抗SS-A、抗SS-B抗体均阳性，并行泪膜破裂时间、唇黏膜活检及唾液腺ECT等检查后诊断为干燥综合征、出血原因待查。为明确出血原因于我院进一步诊治。3
既往史
无出血性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认其它重大手术外伤史，否认长期慢性疾病史。4
家族史
父母健在，无家族及遗传病病史，否认父母近亲结婚史。5
月经史
初潮13岁，4-5天/30天，平时经期规律，近2月量明显多，伴有血凝块。6
婚育史
育有1子，顺产，体健。7
体格检查
左上肢片状皮肤瘀斑，左下肢陈旧性瘀斑。8
辅助检查
问题：该患者出血原因应考虑什么？A.遗传性FXIII缺乏症B.合成减少或消耗增加所致FXIII缺乏C.FXIII抑制物所致获得性FXIII缺乏症D.无纤维蛋白原血症、低纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症专家解读FXIII抑制物所致获得性FXIII缺乏症极其罕见，本期将首先回顾该病的致病机制、临床特点、实验室检查和鉴别诊断，再结合病例分析。致病机制和临床特点
?FXIII的结构和功能：FXIII是两个A亚单位(FXIII-A)和与两个B亚单位(FXIII-B)构成的异四聚体结构。FXIII-A含转谷氨酰胺酶的活性催化结构域，FXIII-B为载体蛋白，可延长FXIII-A的半衰期。FXIII具有转谷氨酰胺酶活性，可在止血过程中共价交联纤维蛋白链，形成牢固的止血凝块。
?FXIII抑制物：可以中和FXIII活性，引起皮肤、肌肉、腹腔重要脏器自发性出血，颅内出血及手术后出血不止亦可出现。常规止血措施效果欠佳，约半数患者死于严重出血。?FXIII抑制物多为IgG型，产生机制不明，可发生于先天性FXIII缺乏症患者替代治疗后，部分患者与长期应用异烟肼、苯妥英钠、青霉素等药物有关，也可见于自身免疫性疾病或其他疾病患者。
实验室检查
?常规的出凝血检查：如PT、APTT、TT、血小板计数、血小板功能，纤维蛋白原含量等，均在正常范围?筛选试验：凝块稳定性试验，即将纤维蛋白凝块置于5mol/L尿素溶液、2%乙酸或1%单氯乙酸溶液中，在24小时内凝块溶解常提示FXIII严重缺乏?FXIII活性定量检测：多采用放射标记胺掺入法，定量FXIII活性（FXIII:C）和FXIII亚基（FXIII:AgA、B）?如怀疑有FXIII抑制物的存在，可进行混合血浆形成凝块的稳定性试验，如尿素溶解纠正试验
鉴别诊断
该病需同以下疾病鉴别：
①遗传性FXIII缺乏症：为常染色体隐性遗传，常有明确的家族史，自幼发病，多表现为出生数小时后脐带残端出血，育龄女性易出现习惯性流产。血浆纤维蛋白凝块于5mol/L尿素溶液24小时内溶解，尿素溶解纠正试验可被正常混合血浆纠正，FXIII替代治疗效果较好。
②合成减少或消耗增加所致获得性FXIII缺乏：常见于白血病、弥漫性血管内凝血、肝硬化等。此类患者FXIII缺乏多为轻度，出血症状一般较轻，控制原发病后出血症状可明显缓解，尿素溶解纠正试验可被正常混合血浆纠正。③无纤维蛋白原血症、低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症：可表现为皮肤、黏膜及肌肉出血、月经量增多、穿刺及手术部位出血，甚至出生后脐带残端出血，但此类患者PT、APTT、TT延长，纤维蛋白原活性减低，尿素溶解纠正试验可被正常混合血浆纠正。病例分析
本病例为中年女性，以血尿、皮下血肿、皮肤瘀斑及伤口渗血为主要临床表现，外院诊断为干燥综合征，出血原因待查，我院凝血功能相关检查大部分正常，凝块稳定性试验示2小时凝块溶解，结合患者无相关家族史且不合并影响FXIII合成和消耗的其他疾病，考虑患者临床诊断为：FXIII抑制物所致获得性FXIII缺乏症，抑制物的产生可能与干燥综合征有关。
经验总结
?FXIII抑制物所致获得性FXIII缺乏症极其罕见，易致临床诊断延误
?凝块稳定性试验是该病常用的筛选试验，24小时内凝块溶解提示FXIII严重缺乏参考文献：1.陈云飞,等.中华血液学杂志,,33(8):-.文中部分图片来自中国医院