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从年，这张卡不知不觉就走入了我们巩义人的生活，最先一批领到卡的一定是政府机关和事业单位，因为他们都享受有完善的五险一金，但是后来随着推广和普及，即使是只交单医疗保险的人们也可以拿到这张卡，但是拿卡归拿卡但真正这张卡有多大用呢？我想很多人都不清楚，那么今天我们就先从这张卡其中的一项——社会医保说起。

医保每个人都用过，医院看病可以报销，但是如果让大家系统地讲清楚医保都包括什么功能，究竟能报销多少，相信在巩义地头能讲明白说清楚的估计也寥寥无几。

今天，老王就用细致的拆解和实际案例，来给大家分析一下国民医保的强大功能。方便利于讲解，今天所举事例没有特殊声明的情况下，都默认为不含自费药。

医保是社会保障体系下的一个重要分支，全称为“社会医疗保险”，是由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成，是每个公民都可以享受的国家的基础福利，对比个人商业保险，它具有以下特点：

1.可带病投保

大家都知道，保险公司有专业的核保团队，身体不达标要么延期、要么责任免除、要么拒保。典型的例子就是老年人买商业医疗保险很难；但是巩义医保就不存在这种现象，即使你目前生病了即便是慢性病，再交医保，医保照样承保，照样可以给予报销，不用提供健康告知等审核。

2.保证续保

商业医疗保险为了避免经营风险一般都是一年期短险，交一年保一年，如果由于健康变化原因造成赔付率过高，例如忽然发生高血压或者糖尿病等症状，需要长期住院护理，那么很可能造成只交了几百元的保费就发生年度内报销好几万的现象。那么第二年，保险公司很可能就不会再接受续保。而巩义医保是保证续保的，无论发生任何疾病，报销了多少钱，只要能交得起每年的-的费用，第二年都是可以保证续保的。

3.长期有效

职工医保（巩义医保的一种）满足一定的缴费要求后（男交满25年女交满20年），在退休之后即使不再缴纳医保，也可以终身继续享受医疗报销。

所以，巩义医保绝对是巩义每个老百姓的保底福利，是一切保险配置的基础，建议人人都要参保。（看完这篇文章之后还继续抨击巩义医保的保险代理人请自行打脸）

目前巩义医保有三类：职工医保、城镇居民医保、农村合作医疗。

但是从年开始，为了提高农村合作医疗报销力度把城镇居民医保和农村合作医疗进行了合并，统称：城乡居民医保，缴费和报销制度也实行统一，年的缴费为：元/年。

职工医保：由企业和用人单位共同共同缴纳。用人单位承担工资总额7%，个人承担2%。

例如30岁的小A同学每月工资为元，那么缴费构成如下

单位每月缴费：×7%=元

个人每月缴费：×2%=60元

小A同学没月累计缴费+60=元，每年缴费×12=元

是不是突然发现，职工医保缴费每年竟然比居民高这么多其中缘由，继续分解。

门诊报销

城乡居民医保：门诊报销不设起付标准，村级卫生室报销比例30%，镇卫生院、社区卫生服务中心门诊报销比例50%，县级医疗机构报销比例30%，(也就是原先新农合的病人，现在和居民医保一样医院取药报销比例30%了)年度内累计报销金额不超过元。居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、乙类零支付药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施，支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

想弄清楚门诊报销，我们先来弄清楚门诊是什么意思：

也就是说，像平时头疼脑热感冒发烧等小问题，凡是在门诊取点药就可以解决的都可以用来报销。接下来进入举例讲解：

同样小A感冒发烧，到医院看医生，花了元。由于没有起付线，所以可以参与全额报销，医院的不同报销力度也不同。

如果去的是村里的小诊所、卫生室可以报销30元，自费70元。

如果去的是康店镇卫生院，可报销50元，自费50元。

如果医院，可报销30元，自费70元。

全年累计报销额度最高为元，超过元就不再给予报销。也许有人会说，这也太少了吧，根本不够用啊，其实结合生活中实际例子你会发现大部分人这的上限额度是用不完的，一般出现额度不够用的情况都是那种自身有慢性病的家属，每个月都需要从门诊上取药来维持的特殊人群，这种事情社保也考虑到了后续我会给大家特意分析。（这里千万注意，家中慢性病人千万别用其他家庭成员的医保卡进行取药治疗，这会直接导致慢性病史记录入档造成其他家庭成员购买商业保险时被拒保）

职工医保是不享受门诊报销待遇的……（这让等了半天的宝宝们是不是已经哭晕在厕所了）

这里请听老王继续解析：因为职工医保不同于居民医保，它自身具备有一个个人账户，个人缴纳的2%部分会全额进入个人账户，用人单位缴纳的部分也会分年龄段按不同比例划入个人账户：其中45岁以上（含45岁）的在职职工，按本人年工资的1.5%划入个人账户；45岁以下的，按1%划入个人账户。退休职工：按个人年工资收入的4.5%划入个人账户。

继续拿30岁的小A同学举例，每月元，一年元，那么他的个人账户一年有多少钱：

第一部分：个人缴纳的2%全部划入个人账户×2%=元

第二部分：单位统筹划入个人账户×1%=元

那么他的账户每年会有+=元，可以用来看病买药，可以用来办健身卡，可以用来买个人商业保险……是不是瞬间又充满了自信

住院报销

城乡居民住院医疗费用报销标准如下：一年内基本医疗最高限额15万。

对无第三方责任的外伤患者住院费用，按医疗机构级别扣除起付线后，城乡居民医保政策范围内的医疗费用按50%比例报销。

14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%；参保居民年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；参保居民医院住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参保居民，只能享受最高级别的一项优惠政策。

首先医院的类别和起付线：

医院类别：

1、镇级就是乡镇一级的卫生院，例如康店镇卫生院，回郭镇卫生院。

2、县级医院，医院，医院，医院，医院，医院。这里要强调一点的是，巩义目前只有加红字的这三家医院资质，有个人商业保险的优先去这三家。

3、市级就医院，医院，医院等。

4、省级就是河南省开头的，医院，医院等。

起付线：起付线也称免赔额（俗称门槛费），是合作医疗基金对参保人员进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由参保自己支付。也就是超过这个限额以上部分，才给报销。（14岁以下含14岁儿童起付线标准减半，同级别医疗机构同年度内第二次住院减低以此类推。）

继续举例：小A同学，男30岁，由于流感病毒导致支气管肺炎住院治疗，花费元。

医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.-为80%，医保报销元

2.元以上部分90%，医保报销-=7×90%=元

共计，报销元，自费元。（为计算方便，没有剔除其他任何自费项目）

如果是在医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.-0为65%，医保报销0-=×65%=元

2.0元以上部分80%，医保报销-0=×80%=0元

共计，报销元，自费元。（为计算方便，没有剔除其他任何自费项目）

如医院，首先起付线1个人自费，然后参与报销：

1-为55%，医保报销-1=×55%=元

共计，报销元，自费元。（为计算方便，没有剔除其他任何自费项目）

所以，综上所述大家不难发现，医院档次的提升，起付线会上升，报销比例会下调，也就是说，医院个人承认的花费会越高，所以说一般的小病小灾需要住院，咱就不要去省城了给专家添麻烦了，就近医疗就挺好

再来看一下，走路带风的职工医保：

职工医保住院医疗费用报销标准如下：一年内基本医疗最高限额9万（是9万您没看错）。

直接举例：小A同学，男30岁，由于流感病毒导致支气管肺炎住院治疗，花费元。

医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.0-0为80%，医保报销0元

2.0元-00部分85%，医保报销-0=×85%=元

共计，报销元，自费元。（是不是发现还没居民报的多）

如果是在医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.0-0为80%，医保报销0×80%=0元

2.0-00元以上部分85%，医保报销-0=×80%=元

共计，报销元，自费元。（小胜居民）

如医院，首先起付线个人自费，然后参与报销：

1.0-0为80%，医保报销：0×80%=0元

2.0-00为85%，医保报销-0=×80%=元

共计，报销元，自费元。（如果按照社保中心提供的表来算，医院，都是一样一样一样滴，所以第一道报销那里应该是-0,-0,-0而不是0，严谨，工作一定要严谨啊。）

应该是这样：

医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.-0为80%，医保报销0-=4×80%=元

2.0元-00部分85%，医保报销-0=×85%=元

共计，报销元，自费元。（是不是发现还没居民报的多）

如果是在医院，首先起付线个人自费，然后参与报销分成2部分：

1.-0为80%，医保报销0-=4×80%=元

2.0-00元以上部分85%，医保报销-0=×80%=元

共计，报销元，自费元。（小胜居民）

如医院，首先起付线个人自费，然后参与报销：

1.-0为80%，医保报销：0-=4×80%=元

2.0-00为85%，医保报销-0=×80%=元

共计，报销元，自费元。

总结，医院档次的提升，起付线会上升，好在报销比例不会下调，不会造成很大影响，也就是医院就诊方面会更有优势，越是重大疾病职工医保的报销力度越强。

生育报销

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，凭结婚证等证件在定点医疗机构住院，医疗费用实行定额支付。定额标准为：自然分娩0元，剖宫产1元。分娩同时有并发症、合并症发生的，按普通住院结算。

实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。（这又是一个不一样宣传，官方网站和宣传手册上写的是0和1但是医保中心柜台上写的是0和0，我们就高不就低。）

参加职工医保：顺产0，刨宫产0。更为关键的是还有生育津贴，顺产90天，刨宫产+15,24岁以上（含24岁）产妇投胎再加90天。通俗讲就是在家休息也能拿工资。基本报销下来，职工医保算上报销和生育津贴可以拿到1万元左右。

新生儿医疗待遇

新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加我市城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇。

新生儿参保登记前发生的住院医疗费用由其法定监护人先行垫付，而后由市医保经办机构按规定报销。新生儿从次年起，由其法定监护人按规定缴纳基本医疗保险费。为了不影响新生儿享受医保待遇，上年底出生的新生儿由于时间紧未缴费的，第二年第一季度可以办理补缴。

新生儿0-3岁一般抵抗力弱，所以用到医疗保险的几率大（这也是为什么各大保险公司0-3岁孩子医疗险保费贵的原因），那么出生当年，孩子可以免费享受城乡居民医保待遇，第二年就需要自行缴纳，如果由于时间紧未缴纳，可以在第一季度内进行补缴。（切记一定不要忘了办）

重特大疾病医疗报销待遇

特意为居民医保设立，刚我们也分析了，医院档次的提升，起付线会上升，报销比例会下调，也就是说，医院个人承认的花费会越高，那么一旦居民不幸罹患重大疾病，那么就需要医疗手段医院进行治疗，那么原本的报销制度就变得相对不合理。于是居民医保社特别设立了重大疾病医疗报销待遇，城乡居民如果患有一下43种重特大疾病（住院病重33种，门诊病重10种）可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗报销待遇。即在制定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构的报销比例分别为80%、70%、65%，门诊腹膜透析报销比例85%，其他门诊病种报销比例为80%。

继续麻烦小A同学充当病号：

如果小A同学不幸罹患肺癌，花费000元.

报销如下：由于不设起付线

医院：报销额度=000×80%=0元，自费00元。

医院：报销额度=000×70%=00元，自费0元。

在医院：报销额度=000×65%=60元，自费30元。

（以上数据为了计算方便全部默认不含自费项目，大家知道癌症这类重疾需要很多靶向类药物治疗社会医保大部分是不给报销的，所以实际生活中没有这么高的比例）

如果小A同学不幸罹患终末期肾病，需要门诊血液透析和腹膜透析：

报销如下：血液透析报和腹膜透析销额度统一为85%，全年报销限额分别是血液透析50；腹膜透析为00元。

倒推下如果达到最高报销限额，花费分别是元和元。

如果小A同学不幸罹患I型糖尿病，需要长期注射胰岛素：

报销如下：门诊购买胰岛素报销80%，全年报销限额为0元。

倒推下如果达到最高报销限额，花费为元。

总结：随着重特大疾病医疗报销待遇的加入，大大缓解了居民医保参保民众面对重特大医疗所需费用的压力，使得民众可以更安心的去选择更好的医疗机构和医疗手段，以便能够得到最有效的治疗。但是随着医疗技术的发展，很多疾病会在发展成重特大疾病之前被发现并治愈，这样就有很有可能避免发展到“重大疾病”的程度，但是这些疾病往往要面临长期药物的维持，同样是比不小的开支，着部分巩义医保照样可以报销。

门诊重症慢性病医疗补助待遇

1、什么是门诊重症慢性病？

门诊重症慢性病是指参保居民患有重症疾病或顽固性、反复发作，需长期门诊治疗和药物支持，其医疗费用由统筹基金按规定支付的病种。

2、纳入我市城乡居民统筹基金支付范围的门诊重症慢性病有哪些？

纳入我市城乡居民统筹基金支付范围的门诊重症慢性病共18种，分别是：恶性肿瘤（放化疗）、异体器官移植（抗排异治疗）、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、伴严重并发症的糖尿病、中重度抑郁症、精神分裂症、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、帕金森氏病、心肌梗塞型冠心病、脑血管病后遗症、高血压病Ⅲ期、慢性阻塞性肺病、肺心病、类风湿、慢性丙型肝炎、结核病。

由于本文篇幅有限，这里发个医院的慢性病补助待遇及流程，大家可自行阅读。

3、纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重症慢性病有哪些？

1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全；3、异体器官移植；4、急性脑血管疾病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、慢性活动性肝炎；7、肝硬化;8、心肌梗塞型冠心病；9、Ⅱ期及以上高血压病；10、慢性阻塞性肺病；11、类风湿性关节炎；12、慢性心功能不全；13、结核病；14、精神分裂症；15、再生障碍性贫血；16、系统性红斑狼疮；17、帕金森氏病;18、股骨头坏死；19、肺间质纤维化;20、强直性脊柱炎；21、系统性硬皮病；22、甲状腺功能亢进；23、血友病；24、慢性丙型肝炎。

由于本文篇幅有限，这里发个医院的慢性病补助待遇及流程，大家可自行阅读。

大病救助二次报销待遇

城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医疗报销后，还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上按一下标准报销：

1.5万元-5万元（含5万元）部分报销50%；

5万元-10万元（含10万元）部分报销60%；

10万元以上部分报销70%

一年最高可报销40万元。

举例说明，小A同学患肺癌花费20万元，在医院进行治疗，符合重特大疾病医疗报销待遇：

在医院：报销额度=000×65%=10元，自费00元。

剩下的00元部分，符合大病救助二次报销待遇：

再次报销部分为：1、00-10=30×50%=17元。

2、00-00=00×60%=10元。

二次报销共计报销17+10=29元。

总计花费20万，报销（重特大疾病报销10+大病救助二次报销29）159元，自费40元。

如果小A同学罹患的疾病不属于重特大疾病，花费10万，在医院进行治疗，符合基本住院医疗报销：

在医院，报销额度分两部分：

-0元报销65%，报销额度=0-=×65%=元。

0以上报销80%，报销额度=000-0=90×80%=70元。

报销元，自费元。

再次报销部分为：-10=×50%=.5元

二次报销共计报销.5元。

总计花费10万，报销（基础住院医疗报销+大病救助二次报销.5元）.5，自费.5元。

再来看职工医保：大病救助医疗保险是指我市参保职工当年患大病、重疾时，由统筹基金支付的医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后（9万）实行的救助性医疗保险。

45岁以上（含45岁）报销90%，45岁以下的参保职工报销85%。

一年内最高限额31万。

举例说明，30岁的小A同学患肺癌花费20万元，在医院进行治疗：

在医院报销为:

-0报销80%，报销额度0-=4×80%=元

1-00报销85%，报销额度为00×85%=8元

00以上部分报销90%，全年最高限额为9万，所以这里是0×90%=70元

共计报销70+8+=元自费元。

进入大病二次报销，×85%=元。

总计花费20万，报销（+）元，自费元。

总结：大病救助医疗保险的加入，大大缓解了老百姓面对高额治疗费用的压力，国家会把超出基础医疗报销限额的这部分费用转嫁给承保的保险公司（河南地区大病二次报销由中国平安人寿保险公司承保），由保险公司来进行再次报销，更大的普惠民众，让大家可以安心治疗，最大化的让每一个人能够再次拥抱健康的人生。

困难群众大病补充医疗待遇

哪些人能享受困难群众大病补充医疗保险待遇？

凡是我省户口，参加城乡居民基础医疗保险、且符合下列条件之一的，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。

①建档立卡贫困人口；

②特困人员救助供养对象；

③城乡低保户；

④困境儿童。

困难群众大病补充医疗待遇标准是多少？

困难群众住院除享受基本住院医疗报销、大病医疗费用报销、个人负担符合规定的费用超过元的，还按一下规定进行报销：（传说中的第4次报销）

-0元（含0）部分按30%报销；

0-00元（含00元）部分按40%报销；

00-10元（含10元）部分按50%报销；

10-00元（含00元）部分按80%报销；

00元以上部分按90%报销，没有封顶线。

总结：精准扶贫，国家从来都不仅仅是说说而已，贫困户、低保户和困难儿童永远是社会救助的重点对象，不仅不用支付医保费用，而且其独有的治疗保障制度让贫困户更加安心。

异地就医报销待遇

城乡居民医保：

参保居民因病情需要转往市级及以上医疗机构住院或再次转院的，应由定点医疗机构开具转诊转院证明；需再次转院的，应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明到医保经办机构办理备案，在异地就医即时结算定点医疗机构就医的，医保经办机构同步办理电子转诊。

参保居民因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的，应当在入院后7个工作日内向医保经办机构补办相关手续，特殊情况下7个工作日内可电话告知，并由医疗机构开具急诊证明。

转诊转院一个治疗周期原则上不超过３个月。超过3个月的，应到医保经办机构办理延期手续。

同一疾病多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊证明，经医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

在市级及以上医疗机构住院的参保人员经诊治可转往基层医疗机构治疗的，应及时下转到基层医疗机构进行后续治疗。

异地居住人员应选择纳入异地医保经办机构确定的定点医疗机构就医，并到医保经办机构办理异地居住就医备案手续。异地居住人员在选定的定点医疗机构住院，其医疗费用按规定报销。

参保的在校大中专学生节假日期间或其他情况在巩义市外医疗机构住院的，持学校出具的证明及有关报销凭据按规定报销。

职工医保：

在我市参加职工医保，退休后在异地长期居住人员，可到医保中心领取《巩义市城镇职工医疗保险长期异地居住人员申请表》，在居住地选取1-3医院，由居住地医保经办机构加章确认，并由原单位加章确认后，送至医保中心备案。医院发生的门诊、住院费用，就可以进行直接结算了，不用来回跑。

提前垫付待遇

谁说医保没有提前垫付功能，医院于年6月10日率先开通医保垫付功能：

不论城乡居民医保还是职工医保只要医院进行住院治疗，就可以享受先“诊疗后付费”的服务，住院期间总治疗费用只要≤0元，就不需要个人花钱，等出院进行医保报销统一结算后只要支付个人承担费用部分即可。住院费用≥0元部分，科室会通知患者到住院处补缴50%的费用。

例如：

小A在医院进行治疗，花费4元，那么只需提供医保证明和身份证进行登记住院，不需要缴纳任何费用，只等治疗完毕经医保报销结算后，缴纳个人承担部分费用即可。

小A在医院进行治疗，如果花费超过0，例如00元，那么只要补缴50%也就是00元就可以安心治疗，同样只等治疗完毕经医保报销结算后，缴纳个人承担部分费用即可。

总结：医院施行的医保的特色垫付服务，让医院在行业中取得了服务优势，从而增加了行业竞争力，值得大力提倡与点赞，医院都能效仿开展各色服务机制，在提升自主竞争的同时普惠的是广大患者群众，这是绝对值得推广和借鉴的。

虽然我们上面的例子中，我们详细的解析了巩义医保的各种报销比例和各种功能，整体上看来巩义医保的保障还是相当给力的，但是请不要忽略了一个问题（方便利于讲解，今天所举事例没有特殊声明的情况下，都默认为不含自费药。）也就是说，医保中有很大一部分费用是需要个人承担的：

《巩义市城乡居民基本医疗保险实施办法》（试行）

第二十一条统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。

举例：实际生活中，床位费是不报的，护理费是不报的，一些癌症患者所需的靶向类药品（副作用小效果好）这些都是不给报销的。

实际生活中的报销公示：（来自医院）

另外：《巩义市城乡居民基本医疗保险实施办法》（试行）

第二十二条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（三）自杀、自残的（精神病除外）；

（四）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理行为所致伤病的；

（五）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；

（六）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（七）国家和省、市城乡居民基本医疗保险政策规定的其他不支付费用的情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

这些也是医保不给报销的，而且医保只能解决治疗费用报销问题，而一旦一个家庭在遭受重疾的时候，医疗费用仅仅只是表面上的冰山一角，我们还要面对后期疗养、收入损失补贴、子女抚养教育、老人赡养、房贷车贷等问题，详情参照我上期文章我们应该如何对抗重疾？

所以，综上所述，医保是普惠性的全民福利，是每一个中国公民都理应享受的权利，是每个家庭建立自己保障体系的根基，是每个家庭都应该必备的不二之选。但正是因为医保的本质是广覆盖，低保障，所以医保本身也存在很大的不足，在了解医保的同时，我们应该转变观念，明确责任，积极参与商业保险，为自己和家人打造一份更加稳定的未来。

好了关于巩义医保本期就简单分析到这里，由于社会医保实在是太复杂了，如果其中有一些运算不当之处请大家批评指正，同时也希望通过我的细拆与分析能够让更多的人认识保险了解保险，只有了解才能相信，只有相信才能合理使用，套用保监会的广告词“保险让生活更美好”。

下期文章我会结合实际案例对比分析商业医疗保险在实战中的作用，如果您想了解，请持续