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丹东医保政策解读（二）

PolicyInterpretation

特定慢病政策解读

一、城乡居民医疗保险门诊特定慢病购药流程

享受待遇的参保人员可持社会保障卡、慢病手册到定点医疗机构开具处方后，持社会保障卡、处方到慢病定点医疗机构或慢病定点药店购药。

有几种特殊的门诊慢病需到定点的医疗机构就诊：

（一）享受门诊慢病待遇参保人患有肌萎缩侧索硬化症、血友病和原发性生长激素缺乏症，医院作为本人门诊慢病就诊医疗机构；

（二）享受慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的慢病参保医院医院就诊；

（三）享受活动性结核和耐多药肺结核慢病的参保人在丹东市结核病防治所就诊；

（四）享受精神分裂症慢病的参医院就诊。

二、城乡居民医疗保险门诊特定慢性病报销比例

门诊慢病不设起付标准，实行定额管理。经审批享受门诊慢病待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围(仅限于本疾病的相关治疗)的医疗费用,甲类药品个人承担25%,乙类药品在扣除自理部分后,个人再承担25%。

三、城乡居民医疗保险门诊特定慢病需要注意的事项

（一）根据原卫生部《处方管理办法》的相关规定，参保人员须持定点医疗机构医生开具的处方，方可购买处方药品。参保人在购药过程中出现串换、倒卖药品等弄虚作假的行为，一经查实，将立即取消其门诊慢病待遇。

（二）门诊特定慢病的待遇需按月使用，当月剩余可累计到次月使用，但不能累计到下一年度，每年的12月31日清零。当年连续6个月没有发生门诊慢病医疗费用的（期间住院的除外），取消其门诊慢病待遇，下一个年度可重新申请门诊慢病待遇。

（三）参保人员因病住院后，按照住院天数需扣减相应的慢病待遇，住院30天内的扣减1个月的慢病待遇，31天至60天扣减2个月的慢病待遇，依此类推。月内住院两次以上的按一个月扣减慢病待遇。

（四）特定门诊慢病待遇只能享受一个病种的待遇，若参保人员还患有其他疾病（属于慢病病种范围的）可以申请副病种，增加副病种后，可以享受相关用药待遇。（除外病种慢性丙型肝炎、慢性乙型肝炎、血友病、肌萎缩侧索硬化症、原发性生长激素缺乏症），需要增加副病种参保人的医院病例材料，由慢病定点药店统一办理。

（五）慢病用药范围是仅限于治疗本疾病的（所享受病种）相关药物。（药品目录范围内）。

大病报销政策解读

一、门诊大病报销比例

城乡居民整合后，参保人需要在门诊进行恶性肿瘤放（化）疗、器官移植后抗排斥治疗、尿毒症腹透/血透和先天性心脏病治疗的，全部纳入大病管理，不设置起付标准，报销比例为70%。儿童苯丙酮尿症的治疗也纳入门诊大病管理范围进行管理。整合后参保人可以在门诊持卡直接结算。

二、城乡居民医疗保险门诊大病的办理流程

参保人需准备医院医保科申请。

医院：

医院、医院、医院、中国人民解放军联勤医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、宽医院。

医院：

医院、医院。

门诊尿毒症腹透血透的定点机构：

医院、医院、医院、中国人民解放军联勤医院、医院、医院、医院、丹东边医院、医院、医院、医院、宽医院、医院、丹东御圣泉血液透析中心、东港成大血液透析中心。

器官移植后抗排斥治疗供药机构：老天祥大药房连锁有限公司中心店。

高值药品报销政策

一、按照高值药品进行管理的报销比例

目前按照高值药品进行管理的药品为57种。参保人员发生符合医保政策范围内的门诊高值药品费用，除个人自付部分外，统筹支付比例为70%。

门诊高值药品年度内最高支付限额为15万元。所发生的门诊高值药品统筹基金计入到城乡居民医保年度最高统筹支付限额内。门诊高值药品年度内最高支付限额基本医疗保险与城乡居民大病保险累计计算。不计入城乡居民大病保险起付累计，也不纳入城乡居民大病保险的自付累计。

目前我市高值药品实行“双通道”管理，医院、药房直接进行门诊持卡报销，节省了患者报销的时间，方便了患者，也解决患者现金垫付的压力。

二、城乡居民医疗保险门诊高值药品须知事项

1.门诊高值药品实行定点管理制度，参保医院备案，年度内每名参保人员选一家定点供药单位购药。

2.使用门诊高值药品经确认备案的参保人员，待遇自确认备案之日起生效。原则上，一个年度内医疗保险只支付参保人员上述1种药品医疗费用。确需同时使用两种或多种药品的，须由指定医疗专家组审核，经医疗保障经办机构备案后予以支付。

3.参保人员使用抗肿瘤及免疫调节剂高值药品的，自确认备案次月起停止享受恶性肿瘤门诊慢病待遇。

参保人员停止使用抗肿瘤药及免疫调节剂高值药品后，需到医疗保障经办机构办理接续享受恶性肿瘤门诊慢病待遇。

4.异地转诊、异地安置参医院确认备案的，异地就医发生的门诊供药高值药品费用先由个人现金垫付，医疗终结后，持有关材料到医疗保障经办机构或承办大病保险的商业保险公司办理报销手续。

5.不纳入高值药品支付范围的费用。

⑴参保人不符合高值药品适应症以及诊断标准；

⑵参保人未按规定的流程和要求办理购买门诊供药高值药品手续而产生的费用；⑶由慈善援助的高值药品费用；⑷因使用高值药品而产生的相关化验、检测费用；⑸其他不符合医保相关政策规定的费用。

三、城乡居民医疗保险门诊高值药品申请流程

医院审批，到医院医保科申请高值药品待遇，参保人拿着社会保障卡和医生医院门诊、药方购药。

高医院有：

医院、医院、医院、中国人民解放军联勤医院、医院、医院、医院、医院、医院、宽医院、医院、医院、医院。

高值药品门诊供药药店有：老天祥大药房连锁有限公司中心店、天士力大药房连锁有限公司丹东金桥分店、成大方圆医药连锁有限公司丹东人民路分店。

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