Brugada综合征(Brugadasyndrome，BrS)目前被认为是一种遗传性心脏离子通道疾病，可诱发多形室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)等恶性心律失常的临床综合征[1]，其临床诊断结合Brugada样心电图(Brugada-likeelectrocardiogram，Bru-ECG)及伴发相应临床症状确定[1-2]。有研究表明躯体特殊疾病状态、部分药物、电解质紊乱等因素均可形Bru-ECG[2-3]，分析这些特殊患者的临床特点及预后，对于临床诊治至关重要。本研究对17例癫痫患者发作后出现Bru-ECG进行分析，现将研究结果报到如下。

1．对象：医院及宁波市精神卫生中心年5月至年11月门诊及住院确诊的例癫痫患者，分析癫痫发作前后心电图变化。将17例(0.84%)癫痫患者发作后出现Bru-ECG作为病例组(1组)，男14例，女3例，年龄12～59(38.59±13.93)岁，阵发性心房颤动1例，情感性精神障碍4例，焦虑症6例，智力低下2例，服用三环类抗抑郁药、安定类药、氟西汀分别为2例、4例、5例，既往无恶性心律失常及猝死家族史；随机双盲选取17例癫痫发作无Bru-ECG的癫痫患者为对照组(2组)，男8例，女9例，年龄15～50(30.00±9.37)岁，高血压1例，情感性精神障碍2例，焦虑症5例，智力低下3例，脑外伤5例，脑血管病1例，服用三环类抗抑郁药、安定类药、氟西汀分别为2例、3例、5例。所有患者均服用≥2种抗癫痫药物(antiepilepticdrugs，AED)。

2．入选标准及排除标准：癫痫诊断标准及发作类型按照年国际抗癫痫联盟的标准确定[4]，按发作部位分为额叶、颞叶及枕叶癫痫，排除已明确的热性惊厥、偏头痛、短暂性脑缺血发作、晕厥、假性发作、心源性以及未能确定为癫痫发作性事件，分为全面性强直－阵挛发作，部分性发作及失神发作。Bru-ECG表现为V1～V3至少1个导联ST段呈穹窿样抬高，且抬高≥2mm，同一导联呈明显的负向T波；V1～V3至少1个导联的ST段呈马鞍型抬高，且抬高≥2mm，同时J点抬高≥1mm(Ⅱ型)；V1～V3至少1个导联ST段呈马鞍型抬高，但幅度1mm(Ⅲ型)。除Bru-ECG外，BrS需伴发以下≥1项临床症状：被记录到心室颤动(室颤)/室性心动过速(室速)、心脏性猝死家族史(45岁)、家族中有"穹隆型"ST段抬高患者、心电诱发心律失常、晕厥以及夜间濒死样呼吸困难[1,5]，排除器质性心脏病患者。癫痫患者发作前后心电图(图1)。

图1癫痫患者发作前后心电图

3．癫痫发作观察指标：收集及观察病程、服用药物[包括AED及其他抗精神类药物(otherantipsychoticdrug，OAD)]，癫痫发作时间、次数及类型、持续时间，头颅MRI或CT，常规脑电图(electroencephalogram，EEG)及24h动态EEG(必要时)，EEG异常程度分为轻度、中度及重度，持续时间结合临床及EEG波形变化，记录发作时及前后ECG对比，Bru-ECG是否恢复及恢复时间，发作后ECG在波形可稳定记录情况下尽快收集，以癫痫发作时最高心室率及发作前平均心室率差值分别作为心室率波动值，心电图采样10s，QT间期比较时间为记录到Bru-ECG时。记录发作前后血清钾浓度及变化。

4．随访：观察随访1组所有患者心电图及动态心电图，分别每月至少1次、每3个月至少1次，获取BrS有意义的伴发事件。癫痫复发的癫痫患者需缩短记录EEG、心电图或动态心电图复查时间，观察Bru-ECG变化，并取相关数据平均值，对于反复出现及维持Bru-ECG患者，去除药物干预至少5个半衰期后继续监测心电信息。

5．钠通道阻滞药物激发试验(sodium-channelblockertest，SCBT)：除维持典型Ⅰ型Bru-ECG的癫痫患者外，均行SCBT，但试验前如心电图为典型Ⅰ型Bru-EKG则暂缓，所有癫痫患者签署知情同意书。患者禁食并保持安静，停用AED、OAD及抗心律失常药物5个半衰期以上，持续12导联心电监护及血压监护。使用普鲁卡因胺针10mg/kg，每分钟mg静脉注射。停药标准：①药物达靶剂量；②试验呈阳性；③出现室性心律失常；④心电图QRS波增宽≥30%；⑤出现显著低血压[6]。禁忌证：①心功能不良；②窦房结功能低下；③二度以上房室阻滞。

6．基因检查：对所有医院生物实验室进行SCN5A基因检测：癫痫患者血样标本进行基因组DNA的提取、PCR扩增、测序及分析、限制性内切酶酶切分析等步骤，获取DNA序列测定结果。

7．统计学处理：SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较用两样本均数比较的t检验；计数资料用Personχ2检验或连续性校正χ2检验或fisher精确检验；3组间正态分布的比较选择单因素方差分析；非正态资料采用秩和检验，均以P0.05为差异有统计学意义

1．两组临床基线指标及常规辅助检查结果：1组癫痫患者男性及年龄明显高于2组(P0.05)，两组间病程、服用AED及OAD差异无统计学意义(P0.05，表1)。1组与2组癫痫患者右、左侧起源分别为12、5例与11、6例(P0.05)，额叶、颞叶、枕叶起源分别为3、11、4例与5、10、2例(P0.05)，自行恢复分别为3、5例(P0.05)，在25例(73.53%)EEG记录到癫痫波患者中，两组分别为14例、11例(P0.05)，1组右侧颞叶起源、持续时间明显高于对照组(P0.05)，两组间发作类型、EEG异常程度比较，差异无统计学意义(P0.05)。1组癫痫患者发作后(4.37±3.92)h记录到Ⅰ型及Ⅱ型Bru-ECG分为为14例及3例，发作前后均为窦性心律，1组及2组发作前平均心室率分别为(77.06±8.66)次/min与(81.72±10.85)次/min(P0.05)，发作时平均最高心率(.71±29.78)次/min与(.35±26.91)次/min(P0.05)，两组间QT间期差异无统计学意义(P0.05)。1组1例(5.88%)、2组2例(11.76%)患者心率较前减慢，为窦性心动过缓(窦缓)，起源于左侧颞叶2例(11.76%)、左侧额叶1例(5.88%)，1组平均心室率波动高于2组(P0.05)，1组心室率波动值高于2组(P0.05)，15例(88.24%)癫痫患者的Bru-ECG于(11.71±9.62)h内消失。1组与2组癫痫患者发作前后血清钾分别为(4.02±0.59)mmol/L对(4.12±0.62)mmol/L(P0.05)与(4.62±0.50)mmol/L对(4.70±0.47)mmol/L(P0.05)，分别有2例(11.76%)及1例(5.88%)血清钾轻度升高(P0.05)，两组间血清钾变化水平差异无统计学意义(P0.05，表1、表2)。

2．1组随访结果：随访时间(3.85±1.74)年，3例(17.65%)癫痫患者再次发作癫痫时再次记录到Bru-ECG(2例Ⅰ型，1例Ⅱ型)，1例具有Ⅰ型与Ⅱ型Bru-ECG反复转化特点，24h内复查均自行消失，另3例(17.65%)长期维持Bru-ECG(2例Ⅰ型，1例Ⅱ型)，暂停所有药物后反复复查心电图仍存在。除2例(11.76%)癫痫患者长期维持Ⅰ型Bru-ECG外，其余15例(88.24%)患者行SCBT发现1例(6.67%)呈阳性结果。所有癫痫患者接受SCN5A基因检测，2例(11.76%)维持Bru-ECG患者SCN5A基因编码区上均发现基因突变，均为维持Ⅰ型Bru-ECG男性患者，且停用所有相关药物后仍存在，其中1例(5.88%)动态心电图记录到与晕厥相对应的尖端扭转型室速及室颤，余患者SCN5A未发现基因突变，也未记录到恶性心律失常及心脏性猝死事件。

BrS目前被认为是一种编码离子通道基因异常引起的家族性心电生理疾病，有研究报道发现日本和东南亚发病率相对较高，BrS患者在心脏结构正常的猝死人群中高达1/3[1,5,7]。杨兵等[8]对健康汉族人进行筛查发现有7.5‰男性符合Bru-ECG标准，可见Bru-ECG或携带者在中国健康汉族人群中并不罕见。

多项研究证实只要引起动作电位1相末期外向性电流增加和/或内向性电流减少，都会导致ST段明显抬高而表现为类似Bru-ECG，部分患者纠正病因后可消失[1-2]。本文在癫痫患者筛查中0.84%存在Bru-ECG，明显高于杨兵等[8]研究，其原因考虑与病例组较对照组的"优势指标及结果"有关。本研究中，病例组年龄高于对照组(P0.05)，间接提示潜在发病时间更长，癫痫发作持续时间、心室率增值明显高于对照组(P0.05)，且右侧颞叶占64.71%、男性占82.35%，明显高于对照组(P0.05)，上述因素引起ST-T改变的可能原因及机制分析如下：①脑部癫痫样放电尤其顽固性癫痫患者易引起心脏自主神经功能紊乱，以男性多见，自主神经对心外膜动作电位的尖峰及平台形态产生影响而导致ST段改变[9-10]，且反复高浓度儿茶酚胺释放可致心肌及传导系统损害[11-12]；②颞叶癫痫患者发作间期交感神经兴奋性常增高[11]，但也有研究认为颞叶癫痫本身就可引起窦性心动过缓[13]；③左侧大脑半球刺激主要兴奋心脏迷走神经，与研究共3例癫痫患者心率减慢患者相符，右侧主要引起心脏交感神经兴奋，其可能原因推测大脑优势半球可能会影响中枢自主神经网络的内部联系，但尚存在争议[13]；④血清钾浓度及低氧血症：本研究病例组全面性强制－阵挛发作患者占88.23%，极易发生酸中毒、肌组织损伤等而使血清钾浓度升高，发作性的通气不足可引起低氧血症，可引起心脏复极化的异常[14]；⑤药物因素：已有研究证实服用AED、三环类抗抑郁药及安定类药具有一定拟SCBT效应[1-2]，多种AED联合应用增加癫痫患者猝死发生风险[15]，推测可能与长期参与Bru-ECG形成相关。虽然本研究短期停用上述药物后未影响ST段改变，但现实世界中为积极控制癫痫而难以长期停用AED，加上样本量较小，故亦不能排除AED及OAD药物对ST-T影响。

本文确诊BrS为1例(5.88%)维持Ⅰ型Bru-ECG患者，提示预后较好，在临床实践中识别、鉴别及分析癫痫患者的临床特点与预后意义重大。在Bru-ECG及BrS及患者的危险分层及预后研究中，FIN-GER研究发现既往无晕厥、心脏性猝死及室速/室颤的BrS患者年心血管事件发生率仅为0.5%[16]。自发性Ⅰ型Bru-ECG表现是预后不良的预测因素，无自发ST段抬高或于偶尔出现Ⅰ型Bru-ECG患者发生室速/室颤的可能性极小[1,17]，本文仅2例(11.76%)癫痫患者维持Ⅰ型Bru-ECG。Ⅰ型Bru-ECG是诊断BrS的必需条件，因其具有隐匿性、间歇性、多变性的特点，故对于不典型Ⅰ型Bru-ECG或Ⅱ、Ⅲ型Bru-ECG患者，均需进行SCBT。本文15例(88.24%)接受SCBT患者中存在较多数量的Ⅰ型Bru-ECG，基于以下原因考虑：①Ⅰ型Bru-ECG不典型；②间歇在癫痫发作时出现，考虑非自发性，继发性可能性较大；③部分患者可在Ⅰ型和Ⅱ型Bru-ECG转换。有资料显示SCBT出现Ⅰ型Bru-ECG患者比例约29.3%～54.5%[1,16]，因各研究中人群基线水平差异性较大，本文仅2例癫痫患者(13.34%)呈阳性结果。Eckardt等[18]对BrS患者随访中发现，SCBT激发出Ⅰ型Bru-ECG患者无1例发生恶性心律失常事件，更有研究认为SCBT过程中出现室速/室颤并不代表患者属于高危人群[19]，可见SCBT对BrS患者危险分层价值不大，仅对有症状患者诊断有作用。在性别易感性上，BrS以男性多见且为心脏性猝死的独立危险因素[1]，癫痫患者易发生自主神经系统功能紊乱且以男性为主[9,20]。另外，在心脑潜在共同疾病基因表达上，有相关研究发现癫痫患者神经中枢与心脏可共存SCN5A基因变异[14]，SCN1A明显突变的癫痫患者的心肌细胞Na＋电流加倍，肌纤维收缩速度为对照组患者增加1倍[21]，编码Na＋通道亚型Nav1.8的SCN10A基因在心脏与神经细胞表达水平较高，SCN10A固有位点以及HEY2基因附近与BrS存在明显的相关信号，提示Nav1.8可能在心脏电生理中起着一定作用[22]。上述研究解释了本研究癫痫患者相对较高Bru-ECG发生率，我们大胆推测癫痫发作具有潜在引起的心脏Na＋电流变化致Bru-ECG作用，且心、脑细胞均存在性激素水平及Na＋通道亚单位表达水平差异，需日后进一步通过基础研究佐证。SCN5A基因缺陷虽为BrS最常见的分子遗传学基础[7]，但突变并不增加BrS患者发生室速/室颤或心脏性猝死风险[17]，家族性BrS患者并不比散发性患者猝死危险性高[1]。值得一提的是，SCN5A基因突变导致的BrS的比例也仅约18%～30%(本文11.76%)，故基因检测阴性并不能排除BrS诊断[23]，扩大基因检测范围可能会为预后提供更大的评估价值。在得出本文癫痫患者伴发Bru-ECG预后较好结论同时，需对1例(5.88%)BrS患者高度警惕，提示合并多种可能引起BrS危险因素的患者，预后往往较差[20-23]。同时，我们期望通过本文分析伴发Brs或Bru-ECG特定个体研究，日后有更深层次的研究对明确的高危因素进行合理量化，以提高危险分层的特异度及敏感度，但对于一种较为散发病种而言，目前尚不现实。

不足之处，首先该特殊病例本身就较为少见，故样本量偏小；其次，除ECG、动态心电图及增加随访时间外，患者仅进行局限的基因测定，如能应用电生理等更有效可诱发潜在恶性心律失常手段，可更有说服力，这也是本研究下一阶段目标。

中英文摘要、参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷5期