实施方案

根据河北省卫生计生委、河北省财政厅《河北省年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫发〔〕27号）及邯郸市卫生计生委、邯郸市财政局有关文件精神，在全面征求意见并做科学测算的基础上，结合我县实际制定本实施方案。

第一章总则

一、基本模式：住院统筹+门诊统筹+大病保险

二、参加要求：大名县籍农民全家自愿参加，不得漏参家庭成员。

三、参加人权利和义务：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的服务质量和价格进行定期或不定期监督质询。按规定时限每年如数交纳参合个人缴费部分的基金，遵守各种管理办法和制度；参加期限一年（当年1月1日至当年12月31日）。

第二章基金筹集

一、筹资标准

参合农村居民个人缴费元，各级财政补助每参合人元，每人每年筹资标准元。

二、筹资要求

各乡（镇）参合率要达到省、市规定标准（95%以上）。个人缴费部分，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金。乡（镇）卫生院负责网上录入参合信息工作。五保和优抚人员参加新农合，其个人缴费元参合款由民政部门全额资助解决，低保人员需个人缴纳60元参合款，其余90元由民政部门资助，五保、优抚和低保人员参合率要达到％。各级政府投入的补助资金由财政部门拨付到新农合基金账户。

三、工作经费

财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，新农合工作经费按参合人数人均1—2元的标准列入县级财政预算，按时、足额拨付到位。经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆、配备高端服务器两台及相关网络设备，保证新农合信息数据安全和日常工作的正常运行。要突出抓好乡(镇)专职审核员的编制、工作人员和经费的落实。工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

第三章基金分配

一、门诊统筹基金

门诊统筹基金用于参合人一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合人元提取，原则上村级使用60～80%，乡级使用20～40%，各乡（镇）政府结合卫生院根据具体情况实施控制管理，确保群众利益。特殊病种大额门诊统筹基金按每参合人12-15元提取。

二、住院统筹基金

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险金和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。

三、风险基金

按省、市规定提取风险金。

四、一般诊疗费

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，按每参合人25元提取。

五、大病保险基金

大病保险基金年按每参合农民40元提取，大病保险基金不另行向参合农民个人收取，大病保险补偿封顶线30万元。

第四章补偿方案

一、补偿方案

补偿类别

医疗机构

起付线

补偿比例

封顶线

普通

门诊

补偿

村级

0元

90%

按人均元以家庭为单位年度封顶，参合家庭成员通用。

乡级

0元

一般诊疗费补偿

村级

补偿5元/门诊人次

按人均13元以村为单位年度封顶。

乡级

补偿10元/门诊人次

按人均12元以乡镇为单位年度封顶。

特殊病种大额门诊补偿

乡级以上(含乡级)定点医疗机构

-

元/年

50%

根据病种设置起付线、补偿比和封顶线，最高可达到元

住

院

补

偿

乡级

元

85％

15万元

县级

县级

-元

75％

市级

二级

1元

65％

三级

0元

62%

省级

2元

50%

省外三级及以上

4元

40%

住院分娩

正常住院分娩定额补偿元，剖腹产按疾病补偿。

外伤

按补偿额的60%支付。

说明

封顶线每人每年15万元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

注：按总费用中的可报费用计算报销数额

二、补偿说明

（一）门诊统筹补偿

一般门诊统筹补偿实行总额预算，县审计、监察、卫生等部门要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。各乡（镇）政府和卫生院根据本地实际情况确定本辖区内门诊跨村报销政策。

特殊慢性病种类（在省、市规定的22种基础上增加到27种）：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂，帕金森病。我县增加小儿脑瘫、骨细胞增生症、弥漫性肺间质炎、冠心病支架术后、肾病综合症等5种。对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，起付线按特殊慢性病计算，医院级别相应计算，年度封顶线按补偿方案执行。

（二）住院补偿

住院补偿总体要求：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。

1.《国家基本药物目录》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高10个百分点。对具备条件的定点医疗机构实行目录内中药%报销政策。基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过%。

2.参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

3.参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

4.对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

5.有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的；Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

6.符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助元的基础上，新农合再按每例元的标准给予补偿,总费用不足元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白医院进行门诊复明手术的，新农合按每例元的标准给予补助。

7.建档立卡的贫困人员，凭村委会、乡（镇）政府证明信，住院报销比例提高10百分点，但最高不超过%。

（三）重大疾病医疗救治

对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等22种疾病医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

（四）大病商业保险补偿

大病保险起付线为1万元；参合患者按新农合政策规定提供基本医疗保障补偿后，需个人负担的超过大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。“合规医疗费用”是指实际发生的，治疗必需的、合理的医疗费用，目录内的诊疗项目和大病保险目录内的药品。参合人只有新农合报销后才接入大病保险，不直接进入大病保险。

保障水平：参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1万元后，按分段累计方式给予补偿，每人每年补偿最高金额为30万元（不与新农合补偿重复计算）。个人自付合规医疗费用=当年住院总费用-当年新农合已补偿费用-不合规医疗费用（即不列入大病保险补偿范围内的费用）。大病保险实行自费越高，补偿比例越高的运行模式，能够有效地扼制因病返贫的发生，与新农合相得益彰，互为补充，全面提高参合群众健康水平。

序号

个人自付合规费用分段（元）

补偿比例

封顶线（元）

1

1万-5万（含）

50%

30万

2

5万-7万（含）

60%

3

7万-9万（含）

70%

4

9万以上

80%

大病保险对农村贫困人口实行政策倾斜，其合规医疗费用起付线按照50%计算，补偿比提高10个百分点。

三、补偿管理

（一）补偿范围

医疗机构要严格执行国家基本药物制度，严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本用药目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。医疗机构在诊疗中，必须使用目录外药品和不能补偿、限价补偿诊疗项目的，必须如实告知患者或其亲属，并在知情同意书上签署意见并签字，知情同意书放入病历，与病历一同归档保存备查。

（二）意外伤害补偿管理

意外伤害补偿额在0元（含0元）以上的手续，要在户口所在地公示一周方可领取补偿款。

1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。

2.对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7岁以下的儿童和70岁以上的老年人无责任人的意外伤害，按外伤补偿政策执行。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4.意外伤害实行首诊首问负责制、农合办主任签字制，首诊医生为第一责任人，医院农合经办人员为主要责任人，兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序发放补偿款。

5.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

6.意外伤害住院补偿不实行即时结报。

第五章转诊管理

一、参合农民因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊审批手续，并由病人或其家属在住院前到县级新农合经办机构转诊审批。

二、因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊审批手续的，应及时电话告知县新农合中心，并在住院5个工作日内凭急、危、重诊断书到县新农合中心补办转诊备案手续。

三、参加人在异地居住的，患者需住院前或住院后5个工作日内电话办理异地医疗备案登记，并在异地开具外出证明信，县新农合中心大厅服务窗口应及时做好登记记录，医院就诊发生的医疗费用按域外正常比例补偿。对不在规定时限内（住院当天5个工作日内）办理转诊备案手续且又不能做出合理解释的病人，补偿比例降低10个百分点，外伤已降低报销水平的不再重复降低比例。外出证明信则由外出地的居委会、派出所、务工单位、学校等部门开具，说明病人基本情况及外出原因。

第六章监督管理

严格执行《河北省新农合违规违纪责任追究暂行规定》，依法管理，依规处理各类案件，进一步建立健全新农合违规违纪行为惩戒制度，重点查处冒名顶替、无中生有虚上私上费用等违规行为。

一、冒名顶替行为。第一类非参合人员冒用参合人员身份，以及医疗机构工作人员不认真核对人员身份，导致非参合人员冒用参保参合人员身份进行就诊、住院，套取骗取医保新农合基金；第二类病人虽然参合，但却冒用其他参合人姓名进行报销（比如因封顶线限制冒名顶替、为享受特殊慢性病待遇冒名顶替等行为）。对查实的冒名顶替行为，其发生的补偿款要全额追缴国库，涉案参合人取消当年度新农合待遇；涉案直接责任人为医务人员的，给予等额罚款按规定予以处分，并给院长相应的经济处罚，涉案金额在0元以上涉嫌犯罪的，移交司法机关按刑法第条诈骗罪条款处理。

二、无中生有虚上私上费用行为。伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取医保新农合基金。对查实的医疗机构医务人员无中生有编造虚假手续套取骗取行为，其发生的补偿款要全额核减，已拨款的要全额追缴，并对医务人员给予等额经济处罚并视情节轻重给予纪律处分。涉案金额0元（补偿款）以上00元以下的行为要结合纪检监察机关给予查处，涉案金额在00元（补偿款）以上且情节严重、性质恶劣、影响较大的案件要移交司法机关处理。有院长授意行为的，对院长予以撤职，情节严重的由司法机关按规定追究法律责任。