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“李俊主任周五见”——肝胆胰肿瘤外科病例讨论专栏，是“嘉议肿瘤”医院李俊教授合作的一个病例栏目，我们将与大家分享李俊教授在多年临床实践过程中处理过的肝胆胰肿瘤相关疑难手术病例，通过病例回顾、手术手绘图、手术要点介绍等内容，来重现精彩手术过程。
李俊教授于年前往德国工作，年获德国埃森大学医学博士，年获得外科专科医师执照后，专注于腹部脏器的外科治疗，特别是肝胆胰和移植外科，分医院、医院、医院和医院医院工作。年，医院外科肝胆组，成为德国五大肝外科中心之一。目前，李俊教医院大外科主任、普外科主任及肿瘤外科主任。
肝细胞癌常在病毒性肝炎的基础上发生。对于伴纤维化或肝硬化的肝细胞癌切除，往往要考虑到剩余肝组织的体积和功能。按门静脉系统的精准解剖性肝段切除可以在完整切除病灶的同时，最大程度地减少肿瘤复发率，保证剩余肝脏的正常灌注和回流，目前被认为是肝细胞癌治疗的外科最佳方案。
病例简介
主诉
患者，男，75岁。常规体检发现“肝脏中央型占位”。
入院评估
一般情况：患者一般情况良好。无消瘦，无黄疸，无腹水。体检中上腹未触及肿块。
实验室检查：无阳性肿瘤标志物；肝炎血清学丙肝阳性；肝功能指标略有异常，代偿性肝硬化Child-PughA。
影像学检查：提示中央型肝细胞肝癌，肝组织纤维化/硬化，肿瘤位于肝中与肝右静脉之间的第5/8段（S5/8），浸润门静脉前支根部（图1），门静脉无血栓，肝外无转移。
图1.肿瘤位于肝脏第5/8段，紧靠门静脉右前支起始部。
临床诊断：中央型肝细胞肝癌，活动性丙型肝炎，代偿性肝硬化肝硬化Child-PughA。伴A型血友病和I型糖尿病。
临床决策分析和手术规划
患者身体一般状况良好，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为0。肿瘤位于右前叶，紧靠门静脉右前支起始部，未侵犯肝中静脉及肝右静脉主干（图2），可以行解剖性S5+S8中央型切除（图3）。
图2.肿瘤位于S5/S8，未侵犯肝中静脉及肝右静脉主干。图3.根据肿瘤位置，可以进行解剖性S5+S8的中央型切除（步骤1-2-3，详见手术进程）。手术进程
术中探查，肝实质纤维化改变。S5/8可见直径为5cm左右大小的肿瘤。超声检查未发现其他瘤体，肿瘤位于肝S5和S8，肿瘤累及门静脉右前支主干，浸润肝中静脉的分支，但未侵犯肝中静脉及肝右静脉主干。因患者肝实质纤维化改变，剩余肝体积较大，故可行解剖性S5+S8切除。
手术先游离并夹闭右前支门静脉，获得右前叶的缺血线（图4）。术中超声明确肝中静脉及肝右静脉主干的走向，以肝包膜为起始部，肝静脉为终点，逐步打开肝实质，暴露肝中静脉及肝右静脉主干，结扎S5和S8的静脉回流支。肝实质断离时，先沿Cantlie线劈开左右肝，暴露右门静脉左侧，再劈开右前叶和右后叶，最后切断右前叶Glisson鞘内的结构，以5-0Prolene线作连续缝合（图5）。
图4.手术中游离并夹闭右前支门静脉，获得右前叶的缺血线，以电刀切开肝包膜，标记预计切除的肝叶。图5.a)肝中央型切除（S5+S8）后的肝脏断面，可见肝右静脉（RHV），缝合的肝右前叶Glisson及右后叶的Glisson鞘
图5.b)剩余肝脏实质血流正常。术后病理
病理确诊为肝细胞肝癌，肿瘤最大直径为4.6cm（图6）。切缘无肿瘤累及（R0）。TNM分期为pT1b,pNx,cM0,G2,Pn0,L0,V0,R0。肿瘤外肝组织呈纤维化改变。
图6.a）切除标本。图6.b）可见肿瘤包膜，切缘无肿瘤累及。术后情况
术后患者出现乳糜状腹水，于中链脂肪饮食后减少，术后17天出院。
随访
患者进行抗病毒治疗丙肝后，病毒核酸检测阴性，未接受术后辅助治疗。术后前三年每3月CT复查一次，之后每6月CT复查。至今已3年，未提示复发或转移。
总结与评论
本例患者的肿瘤位于肝右前叶。显示右前段的缺血线，除ICG辅助显像外还有两种方法来显示右前支门静脉的流域。
一种是Glisson鞘外法：首先切除胆囊，打开右前支Glisson鞘外两侧的部分肝实质后，以弯度较大的血管钳从一侧进入肝实质2厘米左右后从另一侧探出（图7a）。此法一般适用于肿瘤距离右前支发出部还有较大空间，保证R0的可行性。近年来，由于Laennec被膜重新提及，发现Glisson鞘与Laennec被膜间存在潜在的间隙，可以在不损伤肝实质情况下，直接分离出右后和右前的Glisson干。这种技术在腹腔镜下右前段切除中的应用较多。
图7.a)Glisson鞘外法游离右前支。另一种是Glisson鞘内法：首先略提起肝十二指肠韧带，打开背侧腹膜，显露门静脉主干，紧贴门静脉外膜向头侧逐渐游离至右门静脉前后支，在直视下以弯度较大的血管钳环绕右门静脉前支（图7b），此法一般适用于肿瘤距离右前支发出部较近，分别断离Glisson鞘内的门静脉，动脉和胆管，以保证R0。
图7.b)Glisson鞘内法游离右前支。本病例因肿瘤紧靠右门静脉前支，故采用Glisson鞘内法，暂时阻断门静脉右前支，Glisson鞘内在完成肝实质断离后最后离断，确保切缘阴性，并作细针缝合，以免损伤右后支的胆管及血管。行Glisson鞘内法时，常需要阻断肝动脉，使缺血线更明显。
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