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PART

one

前言：

中医内科学中，淋证以小便频急短少、淋沥不尽，尿道涩痛或不适为证候特征，常用脏腑辨证进行诊断与治疗；中医男科学中又把可淋证界定主“精癃”，其辨证方法基本也是脏腑辨证；西医学的泌尿系感染（含慢性前列腺炎）、前列腺增生症、泌尿系结石等可有淋证的表现，其治疗则与中医完全不同，效果总体逊于中医。

张仲景并未明确提出用六经来统治淋证，但有两点宜于重视。一是《金匮要略》有《消渴小便不利淋病脉证并治》专篇，为辨治淋证提供了辨病与辨证论治的基础；二是具有治疗淋证的重要治法与方药，如化气利水的五苓散、血虚湿热的当归贝母苦参丸、以及少阴阳虚水泛的的真武汤等。曾庆明教授善于从六经辨治淋证，取得了很好的效果。兹举老年前列腺增生与前列腺炎导致的淋证验案1则，以探求六经辨治淋证的思路与方药。

一、病案介绍

郑某某，男，81岁，东北老战士。既往体健，精力体力均可。既往有慢性前列腺炎和尿路感染病史40余年，前列腺增生症20年。无“三高”等慢性非传染性疾病。一诊：５年11月14日，主诉：尿频、尿急、尿痛3月，加重1周。

?现病史：3个月前受寒后出现持续尿频、尿急、尿无力、尿等待、尿不尽，并伴阴茎溺痛和尿灼热感。无发热，饮食、大便正常。西医诊断：慢性前列腺炎、泌尿道感染、前列腺增生症。

一周前，因着凉诸症又作，夜尿6-7次，而且尿痛与尿热明显。刻诊：痛苦面容，寐差犯困，神疲乏力，小便色清，小腹拘急，按之稍痛，昨天整晚未眠；饮食、大便尚可；舌淡胖有齿印、色紫暗、舌下紫暗粗曲，苔薄中黄腻，脉沉弦细数、重按双尺无。

中医诊断：1、六经辨病：少阴兼厥阴和太阳病。

2、六经辨证：少阴阳虚，不能蒸腾津液；太阳风寒随经入腑，膀胱气化不利；厥阴经脉瘀阻，精室壅滞。

选方用药：五苓散合桃核承气汤合倒换散合六一散加减：桂枝10肉桂5（后下）泽泻30炒白术10茯苓20猪苓15黑顺片15（先煎）红参10桃仁10（打）生大黄5（后下）荆芥穗10红藤30白头翁30生甘草10琥珀粉5（冲服）滑石粉15（包煎）：7剂，每天一剂，每剂煎二次，取得药液毫升，分早中晚饭后各温服毫升。

二诊：５年11月21日

诸症减轻，以尿痛和尿热仍然明显，尿频、尿等待与尿不尽仍较突出，且大便变稀，日二三行，仍精神差，舌脉同上。效不更法，上方加温补少阴与太阴为主，加强渗利湿热为次。加黄芪、肉桂，既成《世医得效方》春泽汤，渗利不伤三阴之气；更成《博爱心鉴》保元汤，强化益气化气以利水；加生蒲黄，成蒲灰散，泄利湿热兼能活血化瘀；加赤芍和生姜，成真武汤，以温化少阴阳气。

药用：桂枝10泽泻30炒白术20茯苓20桃仁10生大黄5（后下）荆芥穗10黑顺片15（先煎）赤芍10白头翁30生甘草10滑石15（包煎）生甘草10生蒲黄10（包煎）红参10（另炖兑服）生黄芪30琥珀粉5（冲服）红藤20生姜6片：14剂，煎服法不变。

三诊：５年12月6日

甚效，大便变软，灼热感基本消失，尿已有力，尿不尽消失，精神见振，睡眠改善。但夜间溺时阴茎痛仍显；舌仍淡紫、舌下静脉紫曲，苔薄黄，脉沉弦细。效不易法。原方略作加减：

去荆芥穗与生大黄、附子与赤芍，加九香虫，温阳暖水脏，理气止疼痛；加川牛膝，补肝益肾之中兼活血利水：

药用：桂枝10泽泻30炒白术20茯苓20桃仁10生大黄5（后下）生甘草10滑石15（包煎）生甘草10生蒲黄10（包煎）白头翁30红藤20红参10（另炖兑服）生黄芪30九香虫10川牛膝15琥珀粉2.5（冲服）：再进14剂，煎服法不变。

四诊：6年12月25日

效果持续向好。夜间仍有轻度阴茎根部夜间疼痛，以及轻度尿等待和夜尿1-2次，余症基本消失，获临床缓解一年余。刻诊：下午偶有疲劳感，夜间又能自行退去，睡眠尚可，饮食正常，大便偏软，小便夜间1-2次；舌淡紫苔薄白，脉沉弦细。天气正冷，为巩固疗效，处二方：

方一：水煎剂：五苓散合桃核承气汤合保元汤加减：桂枝10肉桂5（后下）泽泻15炒白术15茯苓10车前子10（包煎）桃仁10（打）生大黄5（后下）白头翁15红藤20炙甘草10炙黄芪30党参15琥珀粉2.5（冲服）：7剂，煎服法同前。

方二：蜜丸剂：当转从补益肾中精气为主，兼清膀胱“湿热”余毒、活化增生之“瘀血”、透发残留之太阳寒邪。用肾气丸+斑龙丸+龟鹿补肾丸+缩泉丸+保元汤+代抵挡汤+化铁丸+五苓散+倒换散加减：制附子10桂枝10熟地30山药30山萸肉10茯苓10补骨脂10菟丝子15杜仲10肉苁蓉15鹿角胶10鹿角霜10龟甲胶10九香虫10海马5鸡内金5剌猬皮5鳖甲5怀牛膝10菟丝子15补骨脂10益智仁10乌药10楮实子15威灵仙10红参10炙黄芪15当归10桃仁10穿山甲3泽泻15荆芥穗10生大黄5琥珀2白头翁20红藤20炙甘草5生甘草5：12剂。共淋醋适量后，炒研成细末，做成浓缩小蜜丸，每次8-10克，每日3次，餐后温开水送服。共服3个月。遇感冒发烧、腹痛腹泻，暂停服。

五诊：7年1月3日

药丸毕，阴茎痛感基本消失，夜间溺时偶有阴茎根部不适和轻度尿等待，夜尿1-2次。一年来，几次感冒和劳累受寒，均未诱发旧恙；食、睡、大便以及精力与体力均可。代诉予丸药再行巩固。处四诊蜜丸方再一料（12剂），服法同前。7年6月28日患者携其孙女看皮肤病，脸色红润，精神抖擞，除夜间小便1-2次外，余无大碍。二次药丸均各获一年的临床缓解，其效可嘉。

1、前列腺脏腑属性归属——为奇恒之腑，归少阴肾所使主，为厥阴肝所使。

前列腺属精室，中医无前列腺的记载，但有“阴器”之说。《内经》说肝经“绕阴器”，前列腺为重要的男性内生殖器，其所精液的藏泄归肝所主。前列腺是中医精室的重要组成部分，精室为何？《类经》“胞…在男子为精室，在女子则为血室”，前列腺属精室当属妥当。因此，精室归肾所主，老年人因肾气衰微，前列腺日见“肥胖”，引起前列腺增生，而引发尿频、尿急、尿等待与尿余沥等。少阴肾气的盛衰与厥阴肝气疏泄，决定着老年前列腺既有少阴阳虚的一面，又有厥阴瘀实的一面。因此，前列腺疾病的治疗，不论是炎症还是增生，离不开补肾也离不开疏肝。

精溺同道，前列腺炎症与泌尿系炎症，中医是同病同治，而西医则是异病同治。而本案患者年过八旬，肾中精气不足和肝郁血瘀是其基础与重要病机，补益肾中精气和疏肝活血是其治疗底线与主线。

2、老年前列腺增生与慢性前列腺炎治疗原则及其先后次第

良性前列腺增生是老年男性中普遍的疾病，主要表现为尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿等待等下尿路梗阻症状，相当于中医的癃闭。慢性前列腺炎为多发生于20-50岁青壮年男性的一种常见病。当前列腺发生炎症时，容易影响排尿、性生活、盆腔的肌肉群，造成复杂的症状，如尿频、尿急、早泄、会阴疼痛、腰骶疼痛、肛门坠胀、小腹胀痛等。

当中老年人既有前列腺增生症又有慢性前列腺炎时，两者的表现与病机交错在一起，使尿频、尿急、尿痛、尿等待等症状加重，并使湿热瘀血和三阴虚弱的病机相互加重，如何打断这虚实交错的病机链条，是单纯治疗前列腺增生症或慢性前列腺炎所未遇到的难点，更何况本案为又有泌尿系感染的八旬老翁。

本案分三步实施：初起之治，因体质素强，表现以前慢性列腺炎急性发作症状为主，故首诊予清化与活化厥阴湿热瘀血为主，用桃核承气汤合六一散；温化少阴、太阴阳气为次，故用五苓散；当湿热与瘀血去过半，则补泻并举平分，二诊和三诊在加蒲灰以活血止痛的基础上，大力增加温补之药，加保元汤以温补元气，加赤芍成真武汤以温阳利水；而四诊之后，湿热与瘀血大去，需巩固三阴阳气阴精，防止旧病复发，故先汤后丸，补虚泻实。最后要强调的是：全程透邪外出和疏达厥阴肝气，使补泻建立在邪有出路和厥阴风气舒畅的基础上。

3、（1）既考虑到人生之病，更考虑到所病之人：患者病机上瘀血和湿热证突出，故清化湿热、活化瘀血。但毕竟是八旬老者，脾肾气虚是生理的必然，故加附子和红参加入桃核承气汤、六一散和倒换散之中，为活化、清化、渗利作用的发挥保驾护航。

（2）既考虑又不囿于西医诊断：西医诊断既有前列腺炎，又有前列腺增生，活血与清化作为一条基本治法。本案二诊之后，以阴茎热痛为特点，阴茎痛为瘀血，尿有热感为湿热。本案丸剂治疗从6年12月至年1月，补益为主的药丸二料，共服6月，而二年基本夜尿1-2次，夜间小便偶有阴茎不适感，虽未及断根，已达《素问》所说“小毒治病，十去其八”的标准。

4、为什么用六经辨证论治？

其证究竟三阴虚在何处？湿热瘀血又在何经？寐差犯困、神疲乏力、舌淡脉沉，兼尿等待，属少阴阳虚阴盛；尿频、尿痛、舌下静脉紫曲，属厥阴瘀血；而小便热、苔黄腻，又属湿热阻滞肝经。“受寒即作”，小便色清，则是太阳寒水。总的病机：少阴阳虚，不能蒸腾津液；太阳风寒随经入腑，膀胱气化不利；厥阴经脉瘀阻，湿热壅滞精室和尿道。故治疗当温补少阴、温化太阳、活化与清化厥阴，还必须借道太阳，透邪出表，尽管没有恶寒、发热等太阳表证。

因此，本案全程用五苓散合倒换散（三诊未用倒换散），不仅因为小便不利是为五苓散和倒换散的主症，而且因为五苓散原本就是化气利水、透邪出表的太阳蓄水名方，倒换散通过升清降浊，可汗下并举，表里双解。如果仅用脏腑辨证，很难想到透邪出表。仅此一点，足见恩师陈亦人教授强调的“六经钤百病”的珍贵与务实。

5、何以始终用五苓散与桃核承气汤合方？

从《伤寒论》六经辨证来看，理论上蓄水证与蓄血证是泾渭分明，但临床更多见的是水血同患，所以必须化气利水与活血化瘀并用，五苓散与桃核承气汤必须同施，这在泌尿生殖系炎症与增生中常可见到。正因为二方药性温和，方证又合拍，所以首诊取效之后，紧扣尿时阴茎痛这一重要瘀血表现，紧扣尿等待和尿乏力之“小便不利”的症状，始终五苓散。

注：图片来自网络。

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