常见症状

二、皮肤黏膜出血

皮肤黏膜出血（mucocutanoushmorrhag）是指由于机体止血或凝血功能障碍所引起的自发性或轻微外伤后出血，血液由毛细血管内进入皮肤或黏膜下组织，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。此类出血应与血管遭受外伤、手术、溃疡、肿瘤坏死等损伤，曲张的静脉和血管瘤破裂等而发生的局部严重出血相区别，后一种出血不属此章的讨论范围。

★病因与发生机制

正常人体具备很完善而又极为复杂的止血功能。当小血管损伤出血时，血液迅速在损伤处发生凝固，从而防止因轻微损伤而导致持续出血。在病理情况下，由于止血凝血功能缺陷或抗凝系统功能亢进，轻微损伤即可出现严重的出血倾向而导致皮肤、黏膜出血。

皮肤黏膜出血的基本病因包括：血管壁异常，血小板数量或功能异常和凝血功能异常三大类。

1、血管壁的异常：血管分为动脉、静脉和毛细血管。血管壁结构与功能的正常是保证血液在血管内畅流的重要因素。动脉和静脉壁由内膜、中膜和外膜三层组织构成，毛细血管的管壁主要是一层内皮细胞，内皮外仅有基膜和薄层结缔组织。在正常情况下，血管受损可通过轴突反射使血管壁中层的平滑肌反射性收缩，引起远端毛细血管闭合，减缓局部血流，以利止血。此外，一些体液因子如儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素以及血小板活化后所产生的血栓素A2（TXA2）、血管内皮细胞产生的内皮素等也可引起血管收缩。当血管尤其是毛细血管，因遗传性或获得性缺陷引起结构异常和收缩功能障碍时则可导致皮肤、黏膜出血。

（1）遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等。

（2）获得性：过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。

（3）其他：严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素B3（烟酸）缺乏、尿毒症、动脉硬化等。

2、血小板数量和功能异常：血小板在止血过程中起重要作用，当血管受损时，血小板在vonWillbrand因子（vWF）等黏附因子的作用下，黏附于血管损伤处暴露的内皮下组织，黏附的血小板被内皮下的胶原以及局部产生的凝血酶等物质激活而发生释放反应和花生四烯酸代谢，释放出的ADP和代谢产生的TXA2可引起血小板的聚集，形成白色血栓。活化的血小板还同时释放出血小板因子、5-羟色胺和贮存的凝血因子，参与凝血过程和促使血块收缩。血小板数量或功能的异常可因初期止血的缺陷引起皮肤、黏膜的出血。

（1）血小板减少

1）血小板生成减少：见于再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。

2）血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、脾机能亢进等。

3）血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

（2）血小板增多

1）原发性：见于原发性血小板增多症。

2）继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。

（3）血小板功能异常

1）遗传性：见于血小板无力症（thrombasthnia）（主要为聚集功能异常）、血小板病（thrombocytopathy）（主要为血小板第3因子异常）、巨大血小板综合征等。

2）继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。

3、凝血功能异常：人体凝血过程极为复杂，是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块以达到止血的目的。止血发生过程中，体内纤溶系统也启动，主要作用是溶解沉积在血管内的纤维蛋白，维持血管腔的通畅，防止血栓形成。因凝血因子缺乏、功能异常或发生纤维蛋白溶解亢进，均可引起凝血障碍，从而导致皮肤、黏膜及深部组织出血。常见的病因包括：①凝血因子的缺乏或功能异常：如先天性凝血因子的缺乏血友病A、血友病B；凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ等缺乏；血管性血友病等。获得性凝血因子缺乏或功能障碍的有重症肝病、药物中毒如维生素K拮抗剂华法林过量、抗磷脂抗体综合征等。②在某些疾病状态下引发纤溶系统功能亢进从而导致的出血，如DIC。

（1）遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。

（2）继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。

（3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见于异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。

★临床表现

皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色。虽然各种出血性疾病均可出现皮肤、黏膜或深部组织出血，但以血管和血小板疾病最为常见。根据出血部位、出血程度或范围，皮肤、黏膜出血有以下几种常见类型，各种出血表现可单独存在或同时存在于同一位患者。

1、出血点又称瘀点，指直径不超过2mm的皮肤、黏膜出血，大多如针头大小，可见于全身各部位，尤以四肢和躯干下部为多见。出血点通常不高出皮面，按压不褪色，早期呈暗红色，约一周左右可被完全吸收。小的出血点常需与小红痣相鉴别，两者按压均不褪色，但后者色泽较鲜亮，略高于皮面。出血点常见于血小板减少和功能异常。

2、紫癜为直径3~5mm的皮下出血，特点与出血点基本相同，常见于血小板减少、血小板功能异常和血管壁缺陷。

3、瘀斑为直径5mm以上的皮下片状出血，常见于肢体易摩擦和磕碰的部位和针刺处，一般不高出皮面，按压不褪色，初期呈暗红色或紫色，逐渐转为黄褐色、黄色或黄绿色，约两周左右可被完全吸收。瘀斑常提示血管壁缺陷和凝血障碍，大片瘀斑见于严重凝血障碍性疾病、纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少和功能异常。

4、皮下及深部组织血肿表现为大片皮下出血、瘀斑伴皮肤或关节腔明显隆起、肿胀，常见于严重凝血功能障碍性疾病，遗传性的如血友病、获得性的如循环抗凝物、香豆类药物过量等。

5、血疱为暗黑色或紫红色水疱状出血，大小不等，多见于口腔和舌等部位。常见于严重的血小板减少。

6、鼻出血又称鼻衄，大多情况下出血量较少，偶因大量出血而急诊就医。鼻出血的原因除了鼻黏膜损伤和炎症外，鼻黏膜局部血管异常（如遗传性毛细血管扩张症）、血小板减少和功能障碍及凝血功能异常均为其常见原因。

7、牙龈出血多由牙龈炎症及损伤引起，也见于血小板减少、严重凝血障碍和维生素缺乏等。

血小板减少出血的特点为同时有瘀点、紫癜和瘀斑、鼻出血、齿龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。因血管壁功能异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤的（荨麻疹或丘疹样）紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为四肢慢性偶发瘀斑，常见于女性患者月经期等。因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。

★伴随症状

1、四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。

2、紫癜伴有广泛性出血者，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血等。

3、紫癜伴有黄疸者，见于肝脏疾病。

4、自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。

5、出血伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化应除外维生素C缺乏症。

6、伴颅内压升高症状及中枢神经压迫症状应考虑合并颅内出血。

7、关节炎或多系统损伤要警惕弥漫性结缔组织病。

8、出血伴有发热、胸骨压痛、贫血等要考虑急性白血病，伴有皮肤黏膜苍白考虑再生障碍性贫血。

★问诊要点

1、初发年龄：自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致。

2、性别：在遗传性出血性疾病中，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下肢游斑常见于单纯性紫癜。

3、诱因、部位、分布及特点：应注意询问皮肤、黏膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度。

4、注意出血的伴随症状：如有无发热、疼痛、蛋白尿、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现。

5、既往情况：注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时、产后大出血。

6、个人史：饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似出血患者。

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