年4月16日，即世界血友病日前夕，中华血液学杂志发布了《血友病治疗中国指南（年版）》，讨论了血友病的治疗，着重对非手术治疗部分进行补充和更新。对比《血友病诊断与治疗中国专家共识（年版）》，具体更新了哪些内容？小编对此进行了归纳，供大家参考。

为方便阅读，下文将《血友病诊断与治疗中国专家共识（年版）》简称为“版”，《血友病治疗中国指南（年版）》简称为“版”或“新版指南”。

新版指南一共由七部分组成，主要更新内容集中在替代治疗的实施、并发症的处理，其他部分与版基本一致。

一、治疗原则

二、替代治疗的药物选择和给药方法

三、替代治疗的实施

四、并发症的处理

五、其他药物治疗

六、物理治疗和康复

七、血友病关节功能评估

替代治疗的实施

新版指南指出按需治疗的目的在于及时止血，及时充分的按需治疗不仅可及时止血止痛，更可阻止危及生命的严重出血的发展。

但同时也强调，按需治疗只是出血后治疗，无法阻止重型血友病患者反复出血导致关节残疾的发生。

新版指南建议在发生第一次关节出血或者严重肌肉出血或颅内出血或其他危及生命的出血即应开始预防治疗。

预防治疗的推荐程度提升。新版指南提到，随着医疗保险和药品供应条件的改善，我国已具备血友病预防治疗的基本条件，因此，对于预防治疗的推荐程度从版“建议积极开展”，提升至版“应积极推行预防治疗”。

国际上没有统一标准的预防治疗方案，对国际常用方案，新版指南在版的基础上增加了加拿大升阶梯方案（仅限血友病A）。

表1国际常用的预防治疗方案

我国目前仍普遍采用低剂量方案，新版指南指出，低剂量方案虽然可以明显减少血友病患儿出血，但并不能减少关节病变的发生。

新版指南对中剂量方案予以肯定，指出从长远来看，其效价比优于大剂量方案；并且建议在经济条件允许的血友病患儿中开始实施中剂量预防治疗方案，或根据患者情况，定制个体化方案。

新增了可用于预防治疗的非因子类产品，并指出该类产品的上市彻底改变了血友病A替代治疗模式。艾美赛珠单抗是一种双特异性抗体，通过模拟FⅧa的辅因子功能，可同时桥接FⅨa和FⅩ，使FⅩ在没有FⅧ的情况下得以继续激活，重新恢复天然的凝血通路。

适应症：美国和欧盟获批用于合并或不合并FⅧ抑制物的血友病A患者的常规预防治疗，国内已获批用于血友病A合并FⅧ抑制物患者的常规预防治疗。

剂量推荐：前4周给予负荷剂量3mg/kg每周1次皮下注射，以快速达到目标血药浓度，第5周起给予维持剂量1.5mg/kg每周1次。

抑制物的处理

新版指南着重对该部分进行补充和细化，抑制物的处理包括控制出血和清除抑制物。

出血包括：

-急性出血

-诱导免疫耐受治疗（ITI）中或失败后的出血

-艾美赛珠单抗治疗中的突破性出血

可供选择的制剂有：

-大剂量FⅧ/FⅨ

-旁路制剂

-艾美赛珠单抗

大剂量FⅧ/FⅨ：仅用于低滴度抑制物（≤5BU/ml）和非高反应型抑制物（再次输注FⅧ/FⅨ后抑制物滴度＞5BU/ml）的患者。如果输注后因免疫记忆致抗体滴度升高，达到高反应型抑制物标准，应改用旁路制剂止血。

旁路制剂：适用于高滴度抑制物（＞5BU/ml），或ITI失败，或ITI治疗中出血的患者。可选制剂包括基因重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）及凝血酶原复合物（PCC）。国外采用活化凝血酶原复合物（aPCC），但国内暂无，建议以PCC替代。rFⅦa和aPCC都没有获批用于预防治疗。

推荐剂量：

rFⅦa：静脉注射90μg/kg每2～4h1次或μg/kg单次给药；

国产血源性四因子PCC50～IU·kg-1·d-1；

艾美赛珠单抗：相比旁路制剂按需或预防治疗，艾美赛珠单抗预防治疗在控制出血、恢复靶关节、提高血友病患者生活质量上都有显著改善。艾美赛珠单抗用药前24h需停止使用旁路制剂。在预防治疗期间如发生突破性出血，应首选使用rFⅦa进行治疗，初始剂量应≤90μg/kg，重复给药时，治疗间隔应大于2h。同时应尽量避免使用aPCC或PCC类药物。对于低滴度抑制物患者，也可采用FVIII治疗突破性出血。

清除抑制物

诱导免疫耐受治疗（ITI）是指抑制物阳性患者长期规律性频繁接受凝血因子制剂治疗，从而达到外周免疫耐受，目前这是清除血友病伴抑制物的主要治疗方案。

一旦开始，不宜随便中止，以免影响后续疗效。

开始ITI后，应每周检测1次抑制物滴度，如果抑制物滴度升高或半年内抑制物滴度下降幅度小于20％，应逐步增加剂量直至IU·kg-1·d-1；如剂量已经达到IU·kg-1·d-1，建议改为二线方案。

二线方案暂无国际共识。可以考虑使用不同凝血因子产品，或使用人源CD20单抗以选择性清除B细胞以达到免疫抑制作用，但人源CD20单抗的近期疗效和远期并发症还需更多临床研究。

血友病B伴抑制物发生率低，目前尚无统一治疗方案，多采用类似血友病A合并抑制物的治疗方案，且无特定因子产品的推荐。治疗效果不佳者可选择联合应用免疫抑制剂（如利妥昔单抗）。

新版指南ITI疗效可能较好的预测因素，相较于版删减了两项：“年龄＜8岁”，以及“开始ITI前抑制物滴度降至10BU/ml的时间2年”，并新增三项，同时补充了ITI可能较差的预测因素（详见下表）。

表2ITI疗效预测的相关因素

新版指南也提到，进行ITI的患者必须频繁接受静脉穿刺和大量使用凝血因子，治疗费用和依从性都会影响ITI的成功率。

版建议对抑制物滴度10BU/ml的患者，应该等FⅧ抑制物滴度降至10BU/ml以下再开始ITI。如果等待1~2年后FⅧ抑制物滴度仍然没有降至10BU/ml以下，或者患者有危及生命的出血时，也要开始ITI。

新版指南删除了以上描述，建议如果条件允许，一旦确诊，无论抑制物滴度高低都要立即开始ITI。

新版指南对ITI制剂选择无偏好，并指出，三种经典ITI方案都是在重组FⅧ（rFⅧ）制剂上市前基于血浆源性FⅧ制剂的ITI结果提出的，且文献荟萃分析结果显示血浆源性FⅧ制剂和rFVIII的ITI成功率并无差别。

非因子替代治疗时代，可预期血友病A合并抑制物患者的ITI治疗策略将发生根本性变化；

国外学者建议低剂量ITI与艾美赛珠单抗联合应用，既可大大减少凝血因子用量，又避免了频繁发生出血的情况；对于低龄儿童血友病患者，艾美赛珠单抗皮下注射可减少静脉穿刺的负担；

随着其他非因子产品的问世，血友病B合并抑制物患者的ITI治疗策略也将发生根本性变化；

小结

本次指南更新，着重更新血友病的非手术治疗，加大了预防治疗的推荐程度，并对中剂量预防治疗予以肯定，同时新增非因子产品艾美赛珠单抗用于预防治疗。在抑制物的处理部分，对出血控制和ITI的实施都更为详细。

以上为新版指南的更新要点，更详细的内容请大家