职工医疗保险门诊报销

职工医疗保险门诊报销——讲解概要

01

门诊医疗规定病种

重特大疾病门诊病种

报销比例

报销申请的时间和程序

01丨门诊规定病种目录及限额

郑州市职工医疗保险门诊规定病种目录及支付限额：

序号

病种

统筹基金月支付限额（元/月）

1

恶性肿瘤

2

异体器官移植

术后0到1年术后1到3年术后3年以上

3

造血干细胞移植

术后0到1年术后1到3年术后3年以上

4

伴严重并发症的糖尿病

5

肝硬化（肝硬化失代偿期）

6

精神分裂症

7

系统性红斑狼疮

8

强直性脊柱炎

9

帕金森氏病

10

急性脑血管病后遗症

11

冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）

12

高血压病（伴靶器官损害）

13

类风湿性关节炎

14

慢性支气管炎肺气肿

15

慢性肺源性心脏病

16

结核病

17

肺间质纤维化

18

慢性心力衰竭

19

慢性丙型肝炎

20

骨髓增生异常综合症

21

视网膜静脉阻塞

22

高脂血症

23

前列腺增生（中、重度）

24

血管性痴呆

25

肾病综合征

26

抑郁症（中、重度）

27

炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）

02重特大疾病医疗保障门诊病种

目前郑州市公布重特大疾病门诊病种两批，共计27种：

1

终末期肾病

2

血友病

3

I型糖尿病

4

甲状腺机能亢进

5

苯丙酮尿症

（限城乡医保）

6

耐多药肺结核

7

再生障碍性贫血

8

慢性粒细胞性白血病

9

非小细胞肺癌

10

胃肠间质瘤

11

HER2阳性乳腺癌

12

晚期胃癌

13

Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌

14

外周T细胞淋巴瘤

15

晚期肾癌

16

胰腺神经内分泌瘤

17

肾血管平滑肌脂肪瘤

18

多发性骨髓瘤

19

前列腺癌

20

多发性硬化

21

黄斑变性

22

肌萎缩侧索硬化

23

原发性免疫球蛋白缺乏症

24

特发性肺纤维化

25

肝癌

26

甲状腺癌

27

急性早幼粒细胞白血病

说明：

门诊规定病种和重特大疾病门诊病种无论什么组合，参保人享受待遇病种合并不超过两种。

因重特大疾病门诊病种因治疗方式、所用药物规格不同，支付限额有所差异，有月支付限额、年支付限额、药品数量限额等等，不再列举，细则标准可参考文件：

1、河南省社保局关于调整河南省重特大疾病医疗保障病种医保限额标准的通知（豫社保〔〕22号）

2、郑州市人力资源和社会保障局关于做好郑州市基本医疗保险重特大疾病医疗保障工作的通知（郑人社办〔〕号）

3、郑州市人力资源和社会保障局关于增加重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知（郑人社办〔〕号）

03报销比例

门诊规定病种和重特大疾病病种报销比例：

门诊规定病种

郑州市职工门诊规定病种报销比例

85%

重特大疾病病种

郑州市职工重特大疾病病种报销比例

85%

04报销申请的时间和程序

报销申请时间

分批次申请：每年的3-4月份或9-10医院医保办申请，社保局统一组织体检并组织专家鉴定。符合条医院通知发卡。

即时申请：携带所需资料到就近各社保分局窗口申请，符合条件者即时办结发卡。

报销申请程序

1.申请资料

（1）出示申请人身份证或社保卡原件；

（2）门诊规定病种申报审批表（加盖公章）；

（3）诊断证明（加盖公章）；

（4）病历复印件（加盖公章）；

（5）一寸彩照三张。

2.申请程序

符合以上门诊病种需经二类及以上定点医疗机构（同级别非定点医疗机构）确诊

在定点医疗机构领取并填写《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种“申请表》

经该机构及本人所在单位签署意见连同参保人相关资料报送社保经办机构

医疗经办机构收取资料、组织体检、专家鉴定，对复核标准的发就医证（有效期一年，到期30日前复审）

参保人选择一家医疗机构进行诊治

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