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保

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堂

关于医疗保险的那些事

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。

一、医保缴费比例

用人单位按其职工月缴纳基数总额的8%缴纳基本医疗保险费；职工按其月缴纳基数总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。

二、参加职工医保可享受的医保待遇

1

个人账户划拨

2

普通门诊医疗费用统筹基金支付

3

门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付

4

住院医疗费用统筹基金支付

5

医保定点药店刷卡购买医药

6

在职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇

三、职工医保费每月划入个人帐户标准

●在职职工40周岁（含）以下的

按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户

例如：李某，某公司在职员工，35岁，每月医保缴纳工资元，每月划入个人账户的金额为*2.8%=元。

●41周岁至法定退休年龄

按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户

例如：许某，某企业在职员工，46岁，每月医保缴纳工资元，每月划入账户金额为*3.5%=元。

●退休人员

按本人月基本养老金的4.5%划拨

四、职工医保个人账户的资金使用范围

1

支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用（美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类除外）。

2

在定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）费用，具有“蓝帽”专用标识的“国食健字号”“卫食健字号”的保健食品。

3

在我区健康体检定点医疗机构支付参保人员健康体检费用以及接种预防性免疫疫苗费用。

五、职工医保门诊特殊病种和治疗项目

(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

(2)重症尿毒症透析(3)结核病规范治疗

(4)器官移植抗排异反应治疗(5)癫痫

(6)精神分裂症治疗(7)高血压病(8)糖尿病

(9)再生障碍性贫血(10)慢性心功能衰竭

(11)系统性红斑狼疮(12)危重病的抢救

(13)重症肌无力(14)强直性脊柱炎

(15)白内障门诊手术治疗(16)慢性肾炎

(17)肝硬化（失代偿期）(18)帕金森病

(19)血友病(20)支气管哮喘(21)苯丙酮尿症(22)抑郁症(23)慢性病毒性肝炎（活动期）

(24)脑卒中后遗症(25)类风湿性关节炎

(26)重性精神病人门诊药物治疗

六、职工医保参保人员在达到法定退休年龄后，缴费要满足以下条件才可继续享受职工医保待遇

参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含）以上，且在本统筹区实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

七、职工医保普通门诊统筹基金支付规定

年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：

八、职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定

1

起付线和封顶线（按病种收费除外）

2

统筹基金支付比例（按病种收费除外）

*以上医保资料参考自《平潭综合实验区职工基本医疗保险指南》（年8月）

NEWS

4月7日召开的国务院常务委员会议确定拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共同使用职工医保账户金额，相信平潭地区将很快开放医保家庭成员共济功能，全家共享健康保障，让人民生活更加充满幸福感。

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