说到阴道炎，做门诊的医生是天天打交道。有些阴道炎好治，两盒外用药就治疗好了。有些阴道炎不好治，治来治去效果就是不理想。有些病人是用药就好一点，停药不久又复发。病人很烦，医生也闹心，一时又想不出更好的治疗方法，怎么办？
针对难治性阴道炎，我们要一起来想想办法。要治好难治性阴道炎，我们一定要弄清楚阴道炎发病机制。在正常情况下，阴道里有大量的乳酸杆菌，乳酸杆菌能分解阴道上皮细胞内的糖原，产生乳酸，让阴道的内环境偏酸性，不利于致病菌的生长。乳酸杆菌除了产生乳酸之外还会产生过氧化氢来抑制和杀灭致病菌。
如果阴道的内环境发生变化，阴道内的乳酸杆菌明显减少的话，阴道内产的乳酸和过氧化氢就会减少，致病菌就会异常的繁殖和生长，从而导致阴道炎。故多数阴道炎是阴道菌群的失调，是阴道防预功能受到破坏。比如细菌性阴道病，就是由于阴道内乳酸杆菌明显减少，而以加德纳菌为主的阴道内厌氧菌的大量繁殖引起的阴道炎。
细菌性阴道炎
细菌性阴道炎，主诉白带多，有异味。氨试验阳性有一定特异性，镜下可见线索细胞。细菌性阴道病一般治疗不难，针对厌氧菌的抗生素比如甲硝唑，克林霉素等都会有用，无论口服，还是阴道用药都能凑效。但如果病人抵抗力低，不恰当的阴道冲冼，破坏了阴道的内环境，细菌性阴道病就容易复发。
念珠菌性阴道炎
念珠菌性阴道炎又称霉菌性阴道炎，是由霉菌又称真菌感染引起的。其实真菌是个条件致病菌，可以与人共存。如果阴道里仅有少量的念珠菌，或者别的真菌，应该是没有病状的。但一旦阴道的内环境受到破坏，乳酸杆菌明显减少，真菌大量繁殖就会引起明显的临床症状。
念珠菌性阴道炎表现为外阴明显搔痒，伴灼痛，白带增多呈凝乳样或豆腐渣样。镜下可见假菌丝和芽苞，外阴红肿，可见抓痕。阴道壁见白膜，搽去白膜可见红肿的粘膜面。治疗一般是局部使用抗真菌的药，比如凯妮汀，达克宁，制霉菌素栓剂。
为什么有些念珠菌性阴道炎，反复发作不易根治呢？
有几个方面的原因：1.治疗不彻底，以为没有症状就好了，因为即使残留小量念珠菌，也可能没有症状。2.阴道内环境没有恢复，容易感染念珠菌，因为念珠菌是真菌，在口腔、肠道都可能有念珠菌寄生。3.夫妻之间相互传播，故治疗期间避免夫妻生活或做好足够的防护措施。4.病尿病的病人，阴道粘膜局部抵抗力差，而且阴道内糖原含量的增加均有利念珠菌的生长。5.长期大量的使用抗生素，破坏了阴道的内环境，抑制了乳酸杆菌的生长，导致了阴道的菌群失调，细菌减少了，真菌就异常繁殖了。
我们也见过一些病人，使用抗真菌的药物没效，或效果不明显。这里也有几种可能：一是混合感染，念珠菌是控制的，别的致病菌没有控制。二是念珠菌对某种抗真菌的药产生了耐药性。三是病人对某些栓剂过敏，用药后反而觉得症状加重了。
滴虫性阴道炎
还有一种比较常见的阴道炎，是滴虫性阴道炎，是由一种由特殊微生物，毛滴虫引起的。它的表现是白带增多，呈水样泡沫样，伴有外阴搔痒。但没有念珠菌阴道炎明显，镜下可见到大量的白细胞和滴虫。
滴虫的镜检可用悬点法，就是在玻片上滴上一滴生理盐水，然后用蘸有生理盐水的小棉枝在阴道的后穹窿蘸取小许白带，并将白带与玻片上的那一滴生理盐水混合。并马上在显微镜下观察，首先可以发现大量的白细胞。另外还有非常有意思的现象会出现，那就是白细胞在抖动，正常情况下白细胞是不会动的，为什么白细胞会抖动，是因为滴虫在动，但滴虫更透明，更不易被发现。
我们是根据白细胞的抖动，才推测滴虫的存在。诊断的准确性是非常高的，几乎百分之百。讲到这里，有个个案，想拿来分享一下。有一天，我带了几个学生看门诊，突然一个学生非常兴奋的告诉我，老师我找到滴虫了，我马上叫上其他的同学，我在显微镜下一看，镜下很干净，没有什么白细胞，就几个上皮细胞，是有几条虫子在动，但仔细一看是精虫即精子在动，根本不是滴虫。
滴虫性阴道炎好不好治？
只要能诊断就好治疗。甚至我们医生没诊断，也把病人治好了，这叫歪打正着。因为治疗滴虫性阴道炎的药很普遍，也很普通。如治疗细菌性阴道病的甲硝唑又叫灭滴灵，也能治愈它。口服、栓剂都可以。
滴虫性阴道炎会反复发作的原因是什么？
原因之一，治疗不彻底，容易死灰复燃。其二，交叉感染，丈夫没有治疗，女方治好了，男的再传给女方。很多男性是滴虫的携带者，不一定有症状，但必须同时治疗。滴虫不可怕，彻底治疗是关键！
需氧菌性阴道炎
讲完细菌性，霉菌性，滴虫性阴道炎，主要的阴道炎就差不多讲完了。故少见的阴道炎也让大家见一见——需氧菌性阴道炎，既然是需氧菌性阴道炎，导致阴道炎症的细菌就应该是需氧菌，比如链球菌、葡萄球菌、大肠埃希氏菌等，而不是加德纳菌等厌氧菌，跟细菌性阴道病不同。
临床症状很像滴虫性阴道炎，脓性泡沬样白带，有搔痒和灼痛，阴道粘膜充血水肿。但肯定是找不到滴虫，镜下检查见到大量的白细胞和杂菌。需氧菌性阴道炎也是针对性抗炎治疗，以局部治疗为主，如果局部用药效果不理想，可能需要全身用药，部分病人注意补充雌激素，增加阴道粘膜局部的抵抗力。
细胞溶解性阴道炎
还有一种阴道炎，应该是发病率更低，知道它的人就更少。它叫细胞溶解性阴道炎。顾名思义，说明它能溶解阴道的上皮细胞，是什么微生物有这样能耐，居然能溶解阴道的上皮细胞，它就是乳酸杆菌。人们都知道乳酸杆菌是益生菌，它是维持阴道酸性环境，抑制致病菌，一种非常有益的细菌。
怎么也犯上作乱了？物及必反，它太多了，乳酸杆菌太多了未必是好事，加上乳酸杆菌是一个大的分类，乳酸杆菌也有许多种亚型，有些亚型未必都是有益菌。我们知道乳酸杆菌喜欢糖原，而阴道上皮细胞富含糖原，如果乳酸杆菌过多，上皮细胞就可能会招受破坏。
细胞溶解性阴道炎临床症状与念珠菌性阴道炎特别相像，凝乳样白带，外阴奇痒，红肿有抓痕。阴道有白膜，阴道粘膜充血水肿。不过显微镜下不一样，可见大量的乳酸杆菌，和破碎的上皮细胞。有些乳酸杆菌与破碎的上皮细胞粘在一起形成所谓的假线索细胞。
细胞溶解性阴道炎，虽然症状比较严重，但治疗起来却不难。就是碱化阴道环境，用苏打水坐盆或冲冼阴道。因为乳酸杆菌喜欢在酸性环境中生长，碱化阴道环境就能抑制它的生长。
阴道炎的治疗大家都觉得不难，但对于治疗效果不理想，或者反复发作的阴道炎。我们还是有必要结合临床进行相关的实验室的检查，以明确复发的原因，进行有针对的治疗。对症治疗容易，但针对性治疗才能从根本上预防复发，解除病人反复阴道炎的烦恼。这样医生和病人都有一个好心情。
专家简介
游泽山，医院妇科主任医师，教授，副院长，硕士导师，现任黄埔院区管委会副主任。广东省优生优育协会盆底康复与产后保健专业委员会主任委员及早产专家委员会主任委员；广东省医学会围产医学分会常委；广东省医学会妇产科分会委员；广州市计划生育委员会委员。妇产科理论知识丰富，专业基础扎实。对妇产科的常见病及多发病能非常熟练诊断与处理，在妇产科微创方面，尤其是阴式子宫切除方面，积累了较丰富的手术经验。在优生咨询，产前诊断及胎儿宫内治疗方面有较深的研究。对产科高危妊娠的处理及产科危重症的救治有较丰富的临床经验。曾获国家专利二项，省科技进步奖一项。共发表医学论文余篇，参编医学专著2部。
主要研究方向：早期产期诊断及宫内输液、宫内输血治疗；妇科恶性肿瘤的微创手术，尤其是腹腔镜辅导下淋巴清扫配合阴式广泛性子宫切除；复发性自然流产。
社会兼职：广东省围产医学会常委，广东省医学遗传学会委员，广州市计划生育委员会委员。
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