近年来，临床对血液制品[本文取生物制品行业习惯的称谓，其不同于血站采集、制备并供应临床用的“血液制品(成分)”，特指血浆衍生物产品]的需求持续攀升。自“十二五”以来，国内血液制品行业无论是原料血浆采集量，还是血液制品产量、品种都在逐年增长，但距离满足临床需求仍然有相当差距;同时血液制品企业在快速发展过程中所暴露出一些管理和技术问题也阻碍了这一目标的实现。我们在对近几年来国产血液制品生产状况及其原料血浆采集情况所做的第一手调研的基础上，总结、分析了目前制约国产血液制品生产的主要问题和因素，并提出了如何改善目前这种现状的意见和建议。1国家政策支持措施

1.1浆站设置审批权下放、允许适当扩大浆站的采集区域

国家卫生行政主管部门的领导者于年底提出了在“十二五”期间(－年)，实施血液制品“倍增”计划的设想:力争“十二五”期间国产血液制品供应量比“十一五”末增加1倍。年原卫生部发布《关于单采血浆站管理有关事项的通知》，鼓励各省(自治区、市)卫生行政主管部门审批设置单采血浆站，并同意适当扩大现有单采血浆站的采浆区域，提高原料血浆采集量;同时，要求各血液制品生产企业完善质量管理体系，进一步加大科研投入，改进生产工艺，增加成品产出率，提高血浆综合利用率[1]。随后，一些地区通过推行优化血浆站设置布局、探索新增设采浆点，在提高原料血浆采集量方面取得了一定成效。如四川省年出台《四川省单采血浆站设置规划(－年)》，针对提高单采血浆量提出了具体措施:一是积极探索设置采浆点，提出－年，各血液制品生产企业可选择2家所属单采血浆站在划定采浆区域内开展采浆点设置试点工作;二是在充分征求各血液制品生产企业和市、州卫生局意见基础上，适当调整完善部分单采血浆站采浆区域，增加有效采浆区域［2］。

1.2尝试将部分临床常用血液制品费用纳入基本医保报销范围，取消药品的政府定价

在血液制品纳入医保药物政策方面,《国家基本药物目录(版)》已将血液制品类药物(冻干人凝血因子Ⅷ、冻干人凝血酶原复合物和冻干人纤维蛋白原)纳入“血友病用药”［3］。在血液制品定价方面，为鼓励企业研发短缺品种，缓解血液制品供不应求问题，自年起，国家医保药物价格做了进一步调整，部分品规的血液制品，如静注人免疫球蛋白、凝血因子Ⅷ、人纤维蛋白原的价格均有明显提升［4］。经国务院同意，国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定从年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成;并规定除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，取消其他药品政府定价，不再实行最高零售限价管理，按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格(其中“三)医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格”)［5］。

2原料血浆的采集和供应情况

截止年底，全国共有血液制品生产企业27家，单采血浆站总数则由年的家增加到家(实际运行)，分布在22个省、市、自治区。年，在册合格供血浆者达到人，相较年在册合格供血浆者人，增长了54.80%(无年数据)。年全国单采血浆站采浆总量达到前所未有的吨，在经历了年的下降后(采浆大省贵州省关停了其区域内的16家单采血浆站)，年开始回升，到年首次突破吨(图1)。虽然在采浆总量上有所增长，然而由于多种原因却并未保持与在册合格供血浆者人数同样的增速，血浆供应量与血液制品企业产量(能)的矛盾仍无法缓解，临床对血液制品的需求始终未得到满足。3国产血液制品的生产和供应情况[7－14]目前，国产血液制品品种已开发了白蛋白类、免疫球蛋白类、凝血因子类3大系列，主要包括人血白蛋白、人免疫球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、人凝血因子Ⅷ、人凝血酶原复合物、人纤维蛋白原等10种产品。从各种血液制品产出比例来看，以年为例，人血白蛋白是我国血液制品生产企业最主要的产品，达到生产总量的36.64%，其后是狂犬病免疫球蛋白和静注人免疫球蛋白，分别占22.75%和21.73%;凝血因子类产品仅占5.56%(图2)。从各种(类)产品供应来看，年我国进口的人血白蛋白供应量首次超过国产人血白蛋白，达到.67万瓶;国产人血白蛋白和免疫球蛋白类产量基本维持平稳;仅国产凝血因子类制品的产量继续维持了小幅度的上升(图3)。总体而言，近年来为缓解我国血液制品和原料血浆供应紧张的局面，国家和地方政府对血液制品行业的发展给予了积极支持，除了政策支持，如前述鼓励新设单采血浆站，开始重视供血浆者的招募宣传工作外，还利用价格的杠杆手段来提高企业生产积极性，以保障救命的血液制品品种供应的稳定性。因而进入“十二五”以来，我国血液制品的生产供应量和品种均有所上升，与年相比，年血液制品供应总量和品种分别增长了70.65%和37.50%［7－14］。然而，国产血液制品的供应量要满足临床需求，仍然差距很大。年全国人血白蛋白供应量中进口数量首次超过国内生产量达到54.68%，年更是达到57.72%(图4)，不仅进口白蛋白类产品的比重在逐年增加，国内市场凝血因子类产品紧缺的现象也越来越严重。从现有全国血液制品生产企业的产能看，国产各种(类)血液制品生产供应不足的最大原因仍然是原料血浆短缺。据测算，目前国内血液制品的需求量相当于吨血浆的量，而实际采浆量尚不足一半，人均静脉注射人免疫球蛋白消费量与发达国家差距明显(图5)［6］。4血液制品生产面临的主要问题血液制品供应紧张状况同临床供血紧缺一样，是始终未能得到根本缓解的全国性问题，而造成这一状况的原因是多方面的。4.1现有浆站数量少、分布区域不平衡上世纪90年代中期卖血(浆)引发艾滋病传播事件后，不少地方关停了本地域内的单采浆站。目前我国家单采浆站主要分布在中西部地区，而位于华东、华南等经济发达地区浆站的比例仅占31.58%(54/)，而且采浆量也远低于中西部地区。迄今全国仍然有9个省、市、自治区的区域内没有血浆站，使得血液制品原料血浆的采集压力集中在了已设置浆站的地区，尤其是中西部地区［6］。浆站设置的区域不平衡原因一方面在于经济较发达地区公众经济状况较好，在“有偿”驱动下献浆的主观能动性并不强，献浆者的招募较为困难;另一方面在于该类地区低收入群体主要为流动人口，按我国现行管理制度无法实现异地献浆，因此血液制品生产企业在经济较发达地区开设血浆站的积极性不高。4.2现有血浆资源开发利用率低对比与年的采浆总量增长率与在册合格供血浆者增长率后发现二者并不同步，由此可见现有血浆资源并未达到开发利用最大化。4.2.1公众献浆积极性不高随着大量青壮年逐渐向经济较发达地区流动，采浆区域内的主力浆源不断流失。同时我国公众对于献浆的认知和接受度不高，在无偿献血与有偿献浆2种制度并存下，献血者与供浆者之间虽无相关政策限定，公众对于两者的身份认同感却有所区别，献浆者并无与无偿献血者一样的荣誉感。浆站设置的区域不平衡、区域经济发展的不平衡以及献浆人群构成的不平衡叠加，无形中造成公众乃至社会舆论视“献浆”为“卖血”的认识误区。另一方面，我国上世纪90年代部分非法采浆站在非法采血过程中造成大量献血者感染艾滋病，在全国范围内造成极大影响，“献血(浆)会感染艾滋病”的误解至今仍未完全消除。以上种种原因最终造成了公众对献浆存在较多误解、献浆积极性不高的现状。4.2.2采浆区域的限定不合理由于在现行采供血机构设置规划中，对于单采血浆站的采浆半径并未作出相应规定，而是以行政区域为依据，将单采血浆站的设置限定在县级域内，这就导致县域内持非本采浆区域《供血浆证》的献浆者不能就近献浆，而持有本采浆区域《供血浆证》的献浆者离开县域也无法献浆，人为或者“政策性”地造成了血浆资源的浪费。4.2.3献浆量和献浆频次受限制

我国供血浆者的单次献浆量和年度献浆频次与欧美等国也有较大差距。根据《单采血浆站管理办法》的规定，每名献浆者被采集血浆量须≤mL/次，其2次供血浆间隔时间须≥14d［15］，相当于1名献浆者献浆次数≤25次/年;而目前国内大部分供血浆者实际献浆次数＜10次/年。与此同时，年采浆量占全球70%的美国，却是按献浆者的体重设定每次的采浆量和献浆频次，如1名65kg的献浆者可献mL/次，≤2次/周，献浆间隔时间≥2d;澳大利亚为3次/周，采浆量亦根据体重计算［16］。

4.2.4检验检疫期规定对原料血浆的要求过严按照我国现行的检疫期管理规定，将采集并检测合格的原料血浆放置≥90d，经对献浆者的血浆标本再次行病毒检测并合格后，方可将这90d前采集合格的原料血浆投入生产［17］。由于在册合格供浆者中重复献浆者比例不足，且人员流动性较大，所采浆源无法全部符合原料血浆检疫期的要求(病毒复检)，而导致一部分血浆因无法(找到原献浆者)做病毒复检而不得不予以报废。4.3血站富余分离血浆应用于血液制品生产仍面临诸多困难国际上用于血液制品生产的初始血浆(startingplasma)有2种来源，一种是全血分离，另一种是血浆单采。像美国、加拿大、澳大利亚等不少国家和地区均采用自行加工或委托加工等方式，将血站全血分离后的富余血浆用于血液制品生产［18］。在我国，现行的《中华人民共和国献血法》、《血站管理办法》和《血液制品管理条例》等法律法规都不允许血站富余分离血浆用于血液制品生产，即使因期效等原因，临床已不需要的新鲜冰冻血浆，也只能在冻存1年后转为普通冰冻血浆再冻存3年，其间如仍未使用于临床，3年冻存期一到则作为报废血处理。据和年度全国采供血现状分析报告测算，我国每年大约有吨分离血浆成为临床剩余血浆，全国血站现有库存分离血浆预计已＞吨。在血液制品生产用原料血浆来源紧缺的情况下，不断增加的血站富余分离血浆却在血库里等待报废，不能不说是对宝贵血液资源的巨大浪费。4.4原料血浆综合利用率低4.4.1产品结构单一，单位血浆产品收率较低一方面，由于血液制品品种间利润悬殊，血液制品生产企业将采集来的血浆多用于生产人血白蛋白和免疫球蛋白等市场需求大、利润较高的制品。而对于研发生产成本高、利润空间相对小的凝血因子类等制品，生产积极性不高。国内生产血液制品品种最多的企业也才11种产品，大多数企业仅有3－4种产品，且白蛋白和免疫球蛋白占了绝对比重，而凝血因子类产品只占4%－5%［6］。与之形成对照的是国际上知名跨国企业生产的血液制品品种一般都在30多种，其中凝血因子和球蛋白类产品分别在10个上下，还生产蛋白酶和抑制剂类产品，如蛋白C、蛋白S、α1-抗胰蛋白酶、C1-酯酶抑制剂等［16］。另一方面，目前国内大部分血液制品企业规模较小，实力有限，在产品自主研发和工艺改进方面的进展十分缓慢。相关研究指出，如果采用层析技术替代目前普遍应用的低温乙醇技术，球蛋白的收率可在目前50－60%的基础上提高30%－50%，而通过引进和优化工艺，疑血因子Ⅷ的收率可由目前的6%－20%提高到9%－30%［16］。4.4.2罕见病治疗用血液制品产品(又称“孤儿药”)几乎无国产货市场有限，研发难度高、风险大，且缺乏补偿和激励机制，导致血液制品企业对“孤儿药”(如重组人凝血因子Ⅷ)的研发动力不足，亦使得原料血浆难以得到充分利用。另外，繁冗的药品审批程序也成为拦路虎。国家食品药品监督管理局(SFDA)年出台的《药物注册管理办法》虽然已提出对罕见病用药实行特殊审批，建立绿色审批通道［19］，并于年1月9日正式颁布实施了《新药注册特殊审批管理规定》［20］，还在年发出的《关于深化药品审评审批改革进一步鼓励创新的意见》中再次提出对罕见病用药实行优先评审［21］;但是由于缺乏相应配套措施，“孤儿药”的注册仍然十分困难。对进口药品的依赖和国产药品研发动力的不足导致国内原料血浆难以得到更好的综合利用。

4.5血液制品企业社会责任感和管理水平有待提高

血液制品企业对“孤儿药”等利润空间较小产品的研发动力不足、原料血浆综合利用率低等归根结底是由于血液制品企业追逐商业利益，未能认真履行自己的社会责任。血液制品企业的产品和服务关乎人的生命，因此它的社会责任比其他企业都要沉重的多。甚者，近年个别单采血浆站在利益驱动下，执业过程中存在严重违法违规问题(如甘肃省武威武南兰生单采血浆站强迫未成年人卖浆事件)，给企业和行业均造成了极大的冲击，也暴露出血液制品企业在管理和执业中存在的漏洞。单采血浆站与血液制品企业责任人的分离，导致企业在对下属浆站一味要求提高采浆量的同时却疏于管理，从而造成严重影响。

4.6临床血浆不合理输注现象较普遍

血浆作为成分输血的重要组成部分，已在临床上得到了广泛应用，是医疗紧急救治中不可缺少的手段，《临床输血技术规范》规定血浆［目前国内临床常用的是新鲜冰冻血浆(FFP)和冰冻血浆2种，使用最普遍的是FFP］的适应证为补充患者的凝血因子和治疗大面积创伤、烧伤，临床主要用于多种凝血因子缺乏伴有严重出血的患者、严重肝病或大量输血并发凝血功能障碍的患者，但在实际运用中，血浆输注不规范现象，甚至血浆过度输注问题普遍存在。有研究者在对近年来我国多个省份、医院临床用血情况的统计分析后发现，临床输注的各种血液成分中血浆合理输注的比例最低，仅为31.03%，原因在于临床医生不甚了解血浆输注的适应证，未达到应用指征就输注血浆;全血的输用观念仍未彻底地转变，临床医生习惯用红细胞搭配血浆输注;用血浆扩容和补充营养，其中烧伤者以血浆作为扩容目的的现象更为严重;外科系统还存在依赖大量输注血浆来补充白蛋白导致的浪费［22］。由此看来因血浆不合理输注既造成临床用分离血浆的浪费，又给患者带来不必要的风险。

5改善我国血液制品供应现状的策略与建议

5.1采取多种措施提高采浆区域资源利用率5.1.1借鉴国外经验，适当放宽献浆年龄、增加献浆频次

版《献血者健康检查要求》提倡献血年龄为18－55周岁，既往无献血反应符合健康检查要求的多次献血者主动要求再次献血的年龄可延长至60周岁［23］。目前我国供血浆者年龄集中在40－55岁，如果能将献浆年龄提高到60岁，预计每年血浆采集量能提高＞10%［16］。建议国家卫生行政主管部门组织专家充分论证，修订现有法律法规，适当放宽献浆年龄、增加献浆频次。

5.1.2鼓励单采血浆站增设采浆点

目前相关国家法律法规对于单采浆站采浆点的设置、职能和监管并无明确规定细则。各级地方卫生计生主管部门应鼓励浆站在现有划定采浆区域内开展采浆点设置试点工作并制定相应的管理制度，通过增加原料血浆采集点来扩大单采浆站服务覆盖范围。为保障浆源安全，建议采浆点仅负责合格固定献浆者的血浆采集，新献浆者健康检查和血浆采集、献浆者血液标本检测、特异性免疫和医疗废弃物处置仍由单采血浆站承担;采浆点由单采血浆站管理，质量控制应纳入单采血浆站质量管理体系。通过增设采浆点使现有采浆区域得到更有效的利用，同时可降低距离浆站所在地点较远的民众献浆交通成本、解决耗时长的问题。

5.1.3在信息化联网基础上试点流动献浆

年起，广东率先实行了凭《居住证》献血浆的新政策，献浆者携带居住证(居住证所在地区必须为浆站划分区域)及身份证即可到单采血浆站献浆，打破了必须为当地户口才可献浆的规定［24］。虽然这一措施对于提高采浆量是切实可行的，但频采、超采等恶性事件难免不再发生。因此，要深入开展流动献浆，需各级卫生计生主管部门和企业共同加强信息化监管水平，扩大献浆者信息联网范围，建立献浆者信息数据库。允许在实现信息联网的区域内合法、合规的流动献浆，以避免违法违规行为的发生。

5.2统筹解决临床富余血浆综合利用问题

临床富余分离血浆用于血液制品的生产牵扯到一系列问题，包括现行政策法规、管理制度和社会舆论等。特别是血液制品虽分属药品，但其原料血浆采集仍归属卫生计生部门管理，生产链条存在多头管理问题，需卫生计生与药品监督管理等部门多方协作完成。可借鉴发达国家经验，从国家层面统筹解决，统一管理，建立多部门合作协调机制;将省级监管审批与国家统筹安排相结合，便于各级卫生计生部门的管理，亦便于统筹规划和过程监管，保证资源的高配置率;同时委托第三方专业机构来协调解决和管理将临床富余分离血浆用于血液制品生产的事项，统一协调该事项实施过程中的物流、资金流、信息流等。为确保无偿献血的公益性质，建议将再利用过程中产生的收益用于设立全国无偿献血基金或返还于地方无偿献血事业专用账户，用于无偿献血事业发展。无论采用哪种方式，均应以保证临床用血、体现其公益价值为原则［25］。

5.3开展血浆成分的跨区域跨企业调拨

年11月，为缓解人凝血因子Ⅷ市场供应严重短缺局面，国家食品药品监督管理局发布《关于开展价拨凝血因子生产用冷沉淀试点工作的通知》(国食药监安()号)，组织价拨冷沉淀生产人凝血因子Ⅷ，以满足临床用药的需求［26］。自年批准使用价拨冷沉淀生产人凝血因子Ⅷ以来，－年国内厂家为市场提供了24%－50%的人凝血因子Ⅷ，价拨冷沉淀的社会效益十分明显。截至目前，从未发生过因价拨冷沉淀引起的人凝血因子Ⅷ安全性问题［27］。建议国家食品药品监管总局继续推动和扩大价拨冷沉淀工作的范围。通过价拨冷沉淀，让有生产能力的企业快速为社会提供产品，并在此成功经验的基础上，实现其他血浆组分以及同一集团内的多个血液制品企业间的价拨，有序实现血浆组分的流通使用，提高血浆综合利用率。

5.4提高血液制品行业集中度

欧美、澳大利亚等国血液制品行业的集中度较高，使得其生产的规模效益得到了有效保障，其血浆产品的结构和原料血浆收率都明显高于我国。比如国际上血液制品品种有30余种(国内为10种)，凝血因子品种较丰富有近10个品种(国内为4种)，球蛋白类产品有10多种(国内为5种)［16］。建议在我国现有血液制品生产企业中，选择生产规模较大、品种较全、血浆综合利用率较高并一直承担政府指令性任务的企业作为重点扶持对象，在单采血浆站设置审批、临床富余分离血浆调配等方面予以倾斜，从而有效提高临床治疗血液制品基本需求量。

5.5提升血液制品生产企业社会责任感

在确保应得利益的前提下，血液制品生产企业应积极履行相应的社会责任，结合临床需求，合理制定、适时调整产品结构，对现有的生产工艺持续改进和优化，提高单位血浆产品收率和产值，减少和避免血浆资源浪费。同时应在法律法规层面将企业和浆站负责人列为共同责任人，以提高企业对浆站的管理水平和重视程度，避免违法违规事件的再次发生。

5.6有效降低临床血浆不合理输注

临床医生要不断加强自身输血观念和知识的更新，强化输血风险意识，坚持科学、安全、合理的用血原则，严格执行临床输血相关法规与制度、规范，保证输血治疗的质量，有效提高临床科学、合理用血水平。

6小结

我国要实现血液制品的供需平衡仍有很多亟待完善和提高的地方，需要政府、企业和社会共同努力。其中，国产血液制品产量的提升、结构的改善，对于缓解临床血液制品需求不足，减少国内市场对进口血液制品的依赖具有极其重要的意义。鉴于我国现有的血液资源尚有巨大的潜力可开发，故需要下大力气通过强调企业社会责任感，提升血液资源管理和利用水平，优化单采血浆站规划布局，提高原料血浆综合利用率，完善血液制品生产企业产品结构，提高临床科学合理用血等措施来实现我国血液制品的自给自足。

参考文献

［1］中华人民共和国卫生部．关于单采血浆站管理有关事项的通知(卫医政发〔〕5号)．-01-20．

［2］四川省卫生厅．四川省卫生厅关于下发《四川省单采血浆站设置规划(－年)》的通知(川卫办发〔〕49号)．-02-06．

［3］中华人民共和国卫生部．国家基本药物目录(年版)(卫生部令第93号)．-08-18

［4］血液制品未来发展仍有提价空间．医药视点．-11-19［-01-16］