摘要：

开发B型血友病基因疗法的临床进展最快的公司。

亮点：对预先存在中和抗体的患者有用（Spark/辉瑞的试验将其排除在外）。没有发现需要用类固醇治疗的肝酶升高。9因子活性水平没有随时间的推移有显著下降的趋势。

缺点：剂量偏高，在10e13vg/kg水平。第二代开发的产品，均下降到了10e11vg/kg水平。

一、血友病

血友病A，是由于肝细胞基因突变，8因子产生缺乏，导致反复的自发性出血，严重型血友病A是指血液中FVIII为正常的1%以下。FVIII基因全长7kbp，由26个外显子和25个内含子组成，已经发现约多种基因突变。

血友病B，严重型是指血液中FIX的含量为正常的1%以下，这类患者经常自发性出血，导致关节和肌肉内出血。FIX基因为1.2kbp。目前的治疗主要是预防及9因子的静脉输注。

严重血友病患者因子8活性水平一般低于1IU/dL。1~5IU/dL是中度血友病，偶有自发性出血，在小手术或外伤情况下可能发生严重出血。5~40IU/dL是轻度血友病，罕有自发性出血，在大手术或外伤下可能发生严重出血。通常医生认为因子8活性水平在12IU/dL就可以限制出血风险。

二、公司管线

1）3期临床的AMT-，针对血友病B

GSreport:PoS85%，Peaksales~mn$

MoA

用AAV5型病毒载体携带了人FIX基因突变体（FIX-Padua）和一个liverspecificpromoter。其中FIX基因突变体（RLPadua）可以将FIX因子的活性提高8-9倍。

最新临床进展

患者单次注射剂量为2x10^13gc/kg，有43%患者体内预先存在AAV5中和抗体。

年6月，公布了为期52周的积极临床数据。该数据涵盖了3期临床研究中所有54名重度或中重度B型血友病（FIX活性≤2%正常水平）。评估了给药后的FIX活性、出血发生率（ABR）和FIX替代疗法的使用情况，并分析了AAV5中和抗体滴度（Nabs）与FIX活性的相关性。

单次输注后的FIX活性仍在继续升高，本次52周的平均FIX活性为正常值的41.5%；而在之前随访26周时的平均FIX活性为正常值的39%。

而在AAV5抗体（NAbs）滴度高达.2的患者（大约包含了93%的人群）中，没有发现其Nabs与FIX活性之间的临床显著相关性。

需要治疗的年出血发生率下降了80%，需要治疗的自发性出血发生率下降了85%。

所有患者，需要输注FIX疗法的发生率下降了96%，52/54位无需再预防性输注8因子。剩下的2位无反应的患者，1位是因为注射反应仅输入了10%的剂量，1位是因为AAV5抗体异常高（滴度高达，人群中占比小于1%）。

依然有很好的耐受性，没有无法解决的严重的副反应发生。

FDA认为，需要从给药后患者体内FIX水平达到稳定状态后（给药26周后达到稳态）开始计算，而不是从给药时开始计算。因此，QURE需要在给药后78周，进行出血事件发生率（ABR）的非劣效性分析，作为唯一的主要重点。预计年Q3末完成为期78周随访，于年Q1提交BLA。

年12月，FDA曾暂停其临床试验，因为发现了一名肝癌患者，但后来基因分析后发现是其他原因导致的肝癌后，取消了暂停指令。也可以看出，FDA对于基因治疗的安全性保持高度谨慎。

在2期临床试验时，Uniqure用的还是野生型的FIX，但表达活性较低，获得的FIX表达水平（仅为7%）不如Spark，因此在3期时，将其改为了FIX-Padua突变型，提高了FIX表达水平。

2）1/2期临床的AMT-，针对Huntingtondisease

应用了QURE的专有基因沉默技术miQURE

GSreport:PoS25%,Peaksales~3.4bn$

三、同行对比数据

A型血友病

Biomarin：为了满足AAV5的装配要求，删除了B结构域，使FVIII基因由7kbp减少到4.4kbp，A2和A3结构域通过SQ序列进行连接。删除B结构域的因子VIII可保留活性，目前已有多个删除B结构域的重组因子VIII上市。此外还对因子VIII基因进行了密码子优化，设计了末端反向重复序列（ITRs）、人体肝脏细胞特异性的启动子以及sPA。本次公布了最长随访5年的数据，尽管对患者来说，输血率仍然下降非常高，但1/II期的5年随访数据显示，平均8因子的活性下降的很快，5年活性分别为64.3，36.4，32.7，24.2和11.6IU/dL。跌破了医生认为的临界值12IU/dL，也使得对其长期效率存疑。在III期临床研究中的2年随访数据，同样也显示下降趋势，平均8因子的活性为42.2IU/dL，24.4IU/dL。

Freeline:AAV载体用于A型血友病基因治疗的用途受限于转基因FVIII的低效表达和大尺寸的FVIII互补DNA。为了解决这个问题，Freeline开发了2个AAV-FVIII表达盒，其中含有一个小的合成肝特异性启动子以驱动密码子优化的FVIII变体的表达。

ABR:年平均出血率

B型血友病

Spark和Uniqure都使用了突变型8因子，即RLPadua（活性增大了5-8倍）

B型血友病相对于A型血友病，其凝血因子水平更容易维持在稳定水平（A型血友病的8因子活性水平，均有随时间推移下降的趋势）

AAV5在抗体中和方面具有优势，无需排除预先存有抗体的患者。

四、病毒载体的优化方向

对肝脏细胞有更高的转染效率

可更快脱掉衣壳蛋白释放外源基因进行表达

采用了自互补（sc）载体，不用在宿主细胞中合成基因互补链这一步骤，从而实现更快、更高效表达

密码子优化，提高密码子的使用效率进而大幅提高凝血因子的表达量

采用肝脏特异性启动子，使病毒载体在肝脏富集并提高肝细胞的转染效率

降低免疫原性：减少病毒载体中的CpG或去除大片段CpG；其他方法如TLR9等手段抑制免疫发生。

Summary:

评价体系：①起效时间（尽快达到正常水平）越短越好；②凝血因子活性水平，50%最优，40%目前的行业头部水平；③A型比B型难做。一方面B型的9因子复杂（二聚体），需要更改基因。另一方面，也许因为基因的更改，导致了基因不稳定，最终导致其活性随着时间的推移而呈下降趋势。目前看B型的稳定性更好，FDA对2者的随访时间也不同，A型要求结束给药后的2年，B型要求稳定后的1年即结束给药后1.5年）；④对病毒载体的改造，是否可以提高效率，观察其给药剂量；⑤是否需要排除预先有中和抗体的人群，是否需要用皮质激素的预先处理/治疗。