何向明，邹德宏
医院
随着乳腺癌综合治疗的不断进展，乳腺癌患者生存期越来越长，因此，对生存质量的需求也就越来越高。淋巴水肿是乳腺癌治疗后常见的并发症之一，其发生严重影响乳腺癌患者的生存质量。如何有效治疗淋巴水肿是目前的难题。全文将对乳腺癌相关的上肢淋巴水肿的治疗进展作一综述。
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约16.9万例，截至年我国总计例新发浸润性乳腺癌，占全世界的12.2%，并呈逐年上升趋势。随着乳腺癌早诊早治的开展及综合治疗的进展，长期生存的乳腺癌病患越来越多，治疗后生存质量的维护越来越受到重视。上肢淋巴水肿是乳腺癌治疗后常见的并发症之一，据报道，乳腺癌相关淋巴水肿发生率为2%～65%。如何有效治疗淋巴水肿对于改善乳腺癌患者的生存质量具有重要的意义。本文就乳腺癌治疗后上肢淋巴水肿的诊治进展作一综述。
1 淋巴水肿发生原因及发生概率
淋巴水肿的发生主要是由于淋巴回流系统中的毛细血管和小静脉微血管滤过率失调，血管扩张、再生导致的流量增加不能被存在阻塞情况的淋巴静脉系统充分回流，从而导致水肿的发生。乳腺癌水肿具体原因是头静脉属支的结扎使血液回流障碍、淋巴结清扫使淋巴管路堵塞，使组织液积聚在组织间隙。淋巴水肿的发生与治疗模式有很大的关系，在外科治疗中，行前哨淋巴结活检者，其淋巴水肿发生率平均为6.3%（0～23%），行腋窝淋巴结清扫者，其淋巴水肿发生率平均为22.3%（11%～57%）。我们仍可以从多个研究中显示出放疗的影响，在行乳腺或胸壁照射患者中，淋巴水肿的发生率为14.5%，而在行乳房或胸壁照射联合锁骨区照射者中，淋巴水肿的发生率为31.5%，在乳房或胸壁照射、锁骨区照射及腋窝照射者中，其淋巴水肿的发生率为41.4%。关于化疗，是否会导致淋巴水肿的发生，目前尚不明确，但有研究认为化疗会增加淋巴水肿的发生率，也有研究认为不会。另外，腋窝积液、感染、年龄、体重等因素均可以引起淋巴水肿。不过在临床观察中，部分同样经抗肿瘤治疗的患者并不会出现淋巴水肿。一个可能的解释是不同的患者具有不同的基因背景，即基因的多态性；同样，基因的突变也会增加术后淋巴水肿的发生。
2 淋巴水肿表现及治疗方法
乳腺癌淋巴水肿典型表现形式是肿胀，以上肢肿胀为主，可有疼痛及功能障碍的伴随症状。为了减少肿胀程度和缓解症状，恢复正常功能，需要对淋巴水肿进行治疗。目前治疗淋巴水肿的方法可分为保守治疗和手术治疗两大类。
2.1 标准治疗
目前保守治疗主要指的是综合消肿疗法（CDT），是近几年来兴起的治疗淋巴水肿的方法之一，对于有完整淋巴回流的水肿患者效果尤为明显，包括：①人工淋巴引流（MLD）；②压力绷带治疗；③皮肤护理等。患者一般需要接受每周5d、每天2h的人工淋巴引流按摩，持续3～8周，该过程完成后，再经过长时间的皮肤护理及锻炼，并使用专用的绷带包扎患肢，以完成整个CDT治疗过程。一研究概括分析了～年之间的关于CDT的26项研究，其中9项随机对照研究，证实CDT可有效地减轻上肢淋巴水肿、提高生活质量。一般情况下，经过完整的CDT治疗，患肢体积平均下降50%～63%，若能一直坚持，甚至能达到79%。因此国际淋巴学学会（ISL）推荐CDT治疗模式作为治疗上肢水肿的有效方法之一，与手术相比，此方法副作用少、效果持久，但不足之处在于治疗时间长，需要患者很好的配合。
2.2 锻炼、药物及激光治疗
锻炼、药物治疗也属于保守治疗。NCCN指南建议肿瘤患者保持健康的生活方式，特别对于淋巴水肿中度风险者，锻炼可减少不良事件。一项～年收集的19项研究显示，恰当的有氧运动不但不会增加患淋巴水肿的风险或加重淋巴水肿还可以增加肩关节的运动范围。尽管如此，关于运动与淋巴水肿的关系的研究目前不多，但是，适当的锻炼并不会加重淋巴结水肿的发生是明确的。药物治疗包括使用利尿剂、中医辨证治疗、中药外敷等方法，也对部分患者有效，但仍处在研究中；同样，激光治疗也被发现在部分患者有效，但研究也不多。
2.3 手术治疗
在过去的10年中，手术往往运用于保守治疗无效的淋巴水肿中。尽管如此，手术的治疗效果目前仍有待证实。手术治疗淋巴水肿的方式多种多样，其目的在于降低淋巴系统负荷，提高淋巴系统转运能力，包括局部切除术、吸脂术、淋巴重建和组织转移手术等。
局部切除术最早出现的模式是年的Charles模式，其最初设计是运用于减轻阴囊的淋巴水肿。对于上肢淋巴水肿，一般取上肢内侧长梭形切口，切除切口外侧多余的皮瓣缝合伤口，切除病变部位的浅表淋巴管是手术成功的关键。其优点在于对于晚期的淋巴水肿患者及过度焦化的患者也能起到一定的作用。局限在于仅切除局部肿胀组织，并不能治愈淋巴水肿，有多种潜在的并发症，如再次发生肿胀，伤口愈合不良和感染等。Salgado等研究中报道，术后经过17.8个月观察，能减轻21%淋巴水肿。
吸脂术最常见于整形美容手术，应用于治疗淋巴水肿，其优点在于可选择性去除肿胀组织并保持皮肤的完整性，效果短期内明显，创伤也比局部切除术少。但其局限性在于不能逆转或减缓淋巴系统的病理生理发展过程。重度纤维化的患者因抽吸时纤维组织产生阻力，使吸脂术具有一定的难度。主要并发症是感染、伤口延迟愈合等。在一项基于6项临床研究的综合分析中，入组了例上肢水肿患者，经过吸脂治疗后，平均上肢体积缩小了94.7%（18%～%）。值得一提的是，研究中大部分患者在抽脂后进行了患肢穿戴压力袜，以维持治疗效果。
利用微创手术进行淋巴重建是一种可选择的治疗淋巴水肿的方法。常见的手术方式为淋巴结静脉吻合术，即将淋巴管连带的淋巴结切成两瓣，把淋巴结断面与邻近的静脉行端端或端侧吻合。常用的是将腋窝淋巴结吻合于头静脉，腘窝淋巴结吻合于股静脉，或将腹股沟淋巴结吻合于大隐静脉。其优点在于有效降低了患肢蜂窝织炎的发生率，水肿症状也可以明显改善；不足之处在于术后可能出现倒流现象，导致手术失败，远期效果不理想，手术难度也较大。在关于淋巴重建的17项研究中，入组例患者，进行淋巴静脉吻合，经过8.9～个月观察，患肢体积可有2%～91.7%不等的下降。
带蒂淋巴结皮瓣组织转移修复术首次由Raju和Chang等于年在动物上进行了研究，并在年首次应用于患者。该术式主要是将淋巴结移植到腋窝或远端的手臂/前臂，从而恢复正常的淋巴回流，其皮瓣一般取自腹股沟、颏下、锁骨上等。原理在于淋巴管具有强大的再生能力，淋巴结的节律收缩起到“泵”的作用，从而形成新的淋巴循环系统，减轻水肿的发生；其主要并发症为皮瓣失活、供体部位发生淋巴水肿及感染等。其减轻水肿的能力从22%～81%不等。
手术治疗淋巴水肿是一种有创的操作方式，较保守治疗，其减轻淋巴水肿的短期效果好，远期仍会有反复。目前，已经有多项研究在进行手术、保守联合的治疗方式，初步结果提示具有良好的治疗效果。
3 问题与展望
目前乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗是一项临床难题，现阶段的治疗强调预防为主；虽然目前针对淋巴水肿的治疗手段很多，但每种治疗手段均有其适应证及局限性，所以充分评估患者淋巴水肿的成因及严重程度，并根据个体差异制定综合治疗方案是目前淋巴水肿治疗的关键。近年来显微外科技术、淋巴反向作图技术和乳腺外科技术、尤其是前哨淋巴结活检技术的进步，以及综合治疗手段的多样化，为淋巴水肿的治疗带来新的希望，且有希望从根本上治疗术后淋巴水肿的症状。
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