患者，女性，35岁，农民。因“右下肢疼痛肿胀两月余，下颌肿胀伴呼吸困难3天”于年11月2日入院。患者两个多月前（年8月26日）无明显诱因出现右侧下肢疼痛，让其家属在背部敲击，15岁的儿子在其背上踩后于28日出现右下肢肿胀，伴皮肤青紫，以膝关节以下为重，医院诊断“下肢深静脉血栓形成”，给予活血、降纤药物口服（具体不详），并建议在当地诊所应用青霉素1.2万U/d，连用三天，效果不佳。医院就诊，考虑为“皮下出血”，给予青霉素、阿莫西林等治疗。一周后出现左下肢疼痛，医院住院治疗5天，期间化验转氨酶正常，血小板计数正常，未查血凝分析，仍应用青霉素、VitC、VitB1等（具体量不详）治疗后，患者右下肢浮肿及出血消失，后因左下肢疼痛分别于9月12日、10月8日到我院风湿科、神经内科、骨科求治，均诊断不明，给予对症处理。10月23日在私人诊所按摩后出现左下肢浮肿，11月1日出现下颌疼痛，次日下午出现下颌血肿，伴呼吸困难，再次来我院就诊，由耳鼻喉科门诊转入急诊抢救室。

11月6日凝血因子检查报告见表39-1。化验自身抗体除抗SS-A抗体(+)外，其余均阴性。11月5日化验ACL-IgM(+)，ACL-IgG(-)，但11月9日复查IgM、IgG(-)均阴性。CRP0.78mg/dl（0～0.79mg/dl）。骨髓形态学检查示：增生性贫血有缺铁因素。

表39-1血友病类疾病凝血检查报告

项目

正常对照

患者

PT

12s

13s

KPTT[1]

30s

65s

TT

15s

15s

Ⅴ

%

%

Ⅶ

%

70%

FⅧ:C

%

6%

FⅧR:Ag[2]

%

%

Ⅷ:C/ⅧR:Ag

1.0

0.06%

FⅨ

%

%

FⅪ

%

12%

XⅢ

（-）

（-）

FⅧ抗体定量

无

1.85Bethesda单位[3]

FⅨ抗体定量

无

0Bethesda单位

AT-Ⅲ

31mg/dl

31mg/dl

注：[1]KPTT,kaolinPartialthromboplastintime，白陶土部分凝血活酶时间；[2]FⅧ是一种复合物，由FⅧ抗原部分（FⅧR:Ag）、血管性假血友病因子（vWF）和FⅧ的活性部分（促凝成分，FⅧ:C）三部分组成。[3]将患者血浆与正常人新鲜血浆等量混合，能抑制正常人FⅧ活性50%的因子抗体定为1个Bethesda单位。

患者化验FⅧ抗体升高，未检测到FⅨ抗体，4天后复查FⅨ:C正常，因此诊断获得性血友病A。给予以下治疗：⑴静脉补充Ⅷ因子和凝血酶原复合物；⑵糖皮质激素：开始应用氢化可的松mg/d共4天→甲强龙80mgqd共4天→甲强龙40mgqd至出院，出院后口服强的松，并门诊随诊调整剂量。⑶弥凝（1-去氨基-8-D精氨酸加压素，DDAVP）：11月8日应用弥凝以促进Ⅷ因子生成，用药后0分钟、30分钟、1小时及5小时分布监测FⅧ:C，结果为2%、3%、3%及2%，效果不显著。⑷环磷酰胺：用弥凝后效果不明显，遂改用环磷酰胺mg隔日应用，出院后改为mg两周一次。

转归：经上述治疗后，患者未再出现新鲜出血，原有出血部位渐吸收消散，但复查FⅧ:C升高不明显，11月12日为6%。于11月17日出院。

随访：年7月5日电话随访，患者出院后口服强的松约2年，后自行停用，未规律监测凝血因子活性及APTT，现一般情况良好，未再出现严重出血并发症。年8月22日复查FⅧ:C.9%，FⅧ抑制物阴性，APTT正常。

获得性凝血因子抑制物可以发生在先天性凝血因子缺乏症患者输血治疗后，也可以在非先天性凝血因子缺乏症人群中自发出现。自发性获得性凝血因子Ⅷ抑制物一般见于怀孕或产后妇女、患有SLE等免疫性疾病患者和无明显潜在疾病的老年人，表现为自发血肿和瘀斑。自发性获得性Ⅸ因子抑制物十分罕见，多见于女性SLE患者或产后，抑制物多在1～7个月内消失。自发性获得性Ⅺ因子抑制物多见于SLE患者或长期服用氯丙嗪或吩噻嗪对患者，它一般只引起极轻微的凝血缺陷，甚至对凝血机制不会产生任何影响。

患者表现为多个凝血因子(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)活性均降低，但之后仅检测到FⅧ抗体升高，未检测到FⅨ抗体，且FⅨ:C很快恢复正常，由此分析患者的根本病因为FⅧ抗体导致的FⅧ:C降低。关于Ⅸ、Ⅺ因子活性降低的原因，我们分析可能是因为Ⅸ、Ⅺ因子活性的测定过程依赖于APTT，因此FⅧ活性降低会影响到Ⅸ、Ⅺ因子活性的测定，导致其结果偏低。如要验证Ⅸ、Ⅺ因子活性的真实水平，可进一步行校正试验。但遗憾的是，因为条件限制，该患者未能做进一步检查。

自发性获得性因子Ⅷ抑制物又称获得性血友病A，临床上非常罕见，目前国内报道仅几百例。除原发病表现外，最突出的是自发性出血。与经典血友病不同，本病无自幼反复出血及家族出血史；其出血以皮肤与软组织出血为主，很少有关节出血及关节畸形的表现。其出血程度与抗体滴度无相关性。

因本病较罕见，临床极易漏诊或误诊。因检测方法还不能普及，故实际发病率可能比报道的更高。其诊断要点包括：①中、老年为主的出血性疾病，且女性多见；②皮肤、内脏出血为主，甚少涉及关节；③血浆中FⅧ水平降低，且存在时间依赖性抑制物；④无其他凝血因子缺陷，血小板计数及功能正常；⑤可能有基础疾病被查出，但无遗传史。

患者为中青年女性，既往无特殊病史及反复出血史，其临床特点表现为自发性皮肤瘀斑及软组织血肿，凝血功能检测虽表现为Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等多个凝血因子缺乏，但以FⅧ降低更明显，且仅检测到FⅧ抗体，因此诊断获得性血友病A。患者本次发病前及出院后随访均无光过敏、关节肿痛等免疫性疾病相关症状，住院期间化验自身抗体除抗SS-A抗体(+)外，其余均阴性，目前出现获得性FⅧ抗体的原因尚不清楚。

在获得性血友病中，严重或危及生命的出血占80%以上，病死率约7.9～22%。本患者出现下颌及颈部血肿进而导致呼吸困难，属致命性出血，表现十分危急，需立即进行针对性治疗，补充凝血因子。

获得性血友病的处理原则包括：①治疗原发病；②迅速有效地止血；③清除或减少FⅧ抗体的产生。需要着重说明以下几点：

⑴对出血轻的患者，且FⅧ:Ab5Bethesda单位，FⅧ:C5%时，可首选弥凝，后者可介导FⅧ从内皮细胞释放，提高循环中FⅧ:C水平迅速达到止血目的。

⑵治疗出血的主要制剂为凝血酶原复合物或重组活化因子Ⅶ，其原理是绕开内源性凝血途径，通过补充外源性或共同凝血途径中所需的凝血因子，从而达到凝血终点。而输注人FⅧ浓缩物，即使是高浓度（50～u/kg，q12h）亦很快被高滴度的抗体所灭活，故治疗价值不大。对于本例患者的治疗选择，因入院后查FⅧ抗体滴度较低，在输注凝血酶原复合物的同时，也补充了FⅧ，但FⅧ:C升高较慢，一方面是因为其体内存在FⅧ抗体，另一方面也因为受患者经济条件限制，输注的FⅧ总量仍不足。

⑶专家建议：对确诊为获得性血友病的患者，除及时控制出血外，应同时给予免疫抑制剂抑制抗体产生，常用糖皮质激素、环磷酰胺、免疫球蛋白等。

获得性血友病是一罕见的出血性疾病，临床上常易误诊，患者常于发生致命性大出血时才想到此病。本例病人严重出血，血凝分析提示内源性凝血机制障碍，据此，进一步的凝血因子检查最终明确诊断。因出现下颌及颈部血肿，如凝血异常不及时纠正，会危及生命。但从本例也可证实，输注FⅧ对提高获得性血友病患者的FⅧ:C效果不佳。

病例来源：医院急诊科

作者：黄文凤郭杨