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年执行医保、工伤、生育保险政策解读

一、贫困户身份识别及相关政策

（一）贫困户入院身份登记

1.出入院、医护人员对保险类型不详的告知患者三日内提交医保卡到出入院核查身份。

2.出入院在办理入院登记时：医院内部系统、医保接口系统办理双入院登记。

（二）十免四补助、一站式结算报销贫困户政策

1、免收预交金、免会诊费、免一般诊疗费。

2、自付比例控制在10%以内（报账人员办理贫困户出院时核对费用及报销信息）。

3、出入院对特殊贫困户：孕产妇在我院出院自付比例10%以内，告知剩余款项到乡人民政府申请卫生扶贫基金达到全免；其他贫困户住院自付费用超过元或支付存在困难的要履行告知义务并进行登记，告知到乡人民政府申请卫生扶贫基金。

（三）贫困户门诊特病认定

精准扶贫特病在我院可以申请特病认定及报销。门诊部赵云龙和王辉负责门诊就医的贫困患者特病认定，住院部各临床科室主管医生及科室负责人负责在院贫困患者的特病认定。认定病种及标准按照安中医57号文件。对认定存在困难的，请提交医务科终审。

（四）贫困户大病病种

安岳县卫生局确定的开展48种大病专项救治：儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、尿道下裂、脑卒中、艾滋病机会感染、脑血管病、关节病（髋、膝关）、心肌病、重型老年慢性支气管炎、老年痴呆、肝炎、强制性脊柱炎、肝硬化、肾病综合症、青光眼、重型癫痫、肾炎、多部位骨折、肺结核病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、尘肺病患者、先天性心脏病、唇腭裂患者、耐多药肺结核、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、类风湿性关节炎、膀胱癌、肾癌、卵巢癌、重型性精神病。

其中：医院负责29种大病：脑血管病、关节病（髋、膝）、心肌病、重型老年慢性支气管炎、老年痴呆、强制性脊柱炎、肝硬化、肾病综合症、青光眼、重型癫痫、肾炎、多部位骨折、风湿性心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、肝癌、急性心肌梗死、白内障、血友病、地中海贫血、脑卒中、膀胱癌、肾癌、卵巢癌等疾病的救治。可不需要转诊。

医保局确定的31种门诊特病病种：（恶性肿瘤、慢性肾脏疾病（Ⅴ期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤（骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症）、重型精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病（Ⅰ—Ⅳ期）、糖尿病、慢性活动性肝炎（含肝硬化）、心脏类疾病（慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症（含外伤性）、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症）、免疫性疾病（类风湿性关节炎、干燥综合征、硬皮病、原发性血小板减少性紫癜）、银屑病、艾滋病机会感染、高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核病、精神类疾病（焦虑症、强迫症）。肝豆状核变性、普拉德-威尼综合症和原发性生长激素缺乏症。

卫生局确定的大病和医保局确定的特病有交叉，有重叠。请大家注意识别。如慢阻肺属于卫生局确定的大病，不是医保局确定的门诊特病。

（五）贫困户转诊

1、县域内贫困户到我院住院不需要双向转诊情况

（1）经医学判断属于危急重症患者，做好相关病程记录和入院记录描述。

（2）安岳县卫健局确定贫困户医疗救治的大病病种可直接到我院就医。

（3）县域内贫困孕产妇住院分娩的，无论顺产，难产、医院双向转诊单。

2、医院双向转诊单情形

非危急重症患者须持居住地医院的转诊单。

3、贫困户因病上转县外的。

贫困户因医院的，需先向医务科申请，医院，经远程会诊同意后医生才能开具转诊单，医生开具转诊单后到医务科签字审批，医务科签批后患者再到安岳县医保局转诊备案并盖章，同时到安岳县卫健医院，可以享受贫困户医疗报销政策。履行逐级转诊后可享受贫困户报销政策。

二、年度最新生育保险政策

（一）资医保发40号文件职工生育保险政策解读：

1.院内职工生育保险报销：需要连续购买12个月以上的生育保险才能纳入报销；

2.住院医疗费用（定额报销：顺产，难产）由出入院直接报销。

3.门诊检查费用元及生育津贴报销地点：医保科刘巧英收集资料到医保局报销。

4.资料提供：门诊检查费资料提供及注意事项：发票及对应的检查报告单，时间一致，发票必须盖章，门诊检查费用使用医保刷卡的不能报销），门诊报销生育津贴报销提供身份证复印件（正反面）准生证，出生证、报账单，出院证、汇总费用清单统一交医保科刘巧英送医保局报销，医保局医院对公账户，由医院支付津贴报销款和门诊检查费用报销款到职工个人账户，时间跨度约2个月。

5.院外职工生育保险报销：医疗费用在出入院直接报销，正常结算，出入院口头告知家属有单位统一到医保局报销门诊检查费用元（限额报销）。财政供养单位只能报销医疗费用，如公安局，政府，学校等财政供养单位。

6.报销单与出院证出院时间的一致性：生育保险患者医疗费用应当核对医保报账单的出院结算时间与出院证所显示的出院时间的一致性，如有差错，医保局将不予报销生育津贴。

7.生育期间出现并发症的，按医保政策报销。

三、年异地医保政策

（一）异地医保须先备案：告知患者家属及时备案，以便报账。特殊情况医保科可协助备案。

（二）异地医保-转诊备案：医院的异地医保病人从我院再次转诊到外地住院的，医生可以开具转诊单，但是安岳医保不能备案，需要回参保地备案、报销。

（三）异地医保-外伤：异地外伤病人如果已在外伤异地住院备案的，且外伤审核无第三方赔付的经审核合格提交相关资料后可以直接在我院报销。

（四）异地医保-特病及特病住院：需要办理门诊特病或者住院特病的，一律告知患者回参保地办理特病门诊。

四、资阳市医保政策（年11月资阳医保执行新报销政策）

根据新报销政策，医院，医院报销标准；门槛费元，医保一、二档，可报部分的80%，医保三档，可报部分的60%，医保四档，可报部分的55%；县域内24小时转到我院住院的，出入院报账人员应当为安岳参保患者申请连续住院，门槛费用只出差额部分；申请特病成功后，下次住院医治与特病相关的疾病可以申请特病住院，报销比例提高5个百分点，一年只出一次门槛费。

五、门诊特病申请认定及报销政策

（一）各类门诊特殊疾病认定流程及报销政策：

1.老医院门诊特病办理（副主任医师任明伟，李军负责）；

2.新医院普通特殊疾病和一类特殊疾病门诊办理流程（普通特病门诊由赵云龙及王辉负责）。在院病人病种符合门诊特病认定标准的，由主管医生负责和科主任负责签字办理。

3.申请资料提交医保科录入人社网通过医保局审核认定后即可享受特病门诊报销政策。

4.如何报销：特病报销我院需凭身份证，医保卡到门诊挂号窗口到办理特病门诊就医卡，可以报销门诊特病药费。各档次医保门诊特病报销按疾病种类分类（职工医保一类疾病门诊视同住院，门诊及住院总额控制32.1万元，二类疾病元，三类疾病院；居民医保（医保三四档），一类疾病为元，二类疾病元，三类疾病封顶线元。）

（二）两病（即高血压，糖尿病）认定及报销

1、认定对象：在我院门诊及住院就医的医保三四档人员可以申请认定。

2、报销地点：认定成功后只能在医院报销

3、年度报销限额：高血压元，糖尿病元。

所有门诊特病认定应当按照安中医57号文件。

六、民政救助对象医疗保险政策

（一）医疗救助对象范围：参保身份为五保户、城镇低保户、精简定救、孤儿。我院住院系统显示该类住院患者收费类别统一为“民政救助对象”。请大家注意区分精准扶贫和医疗救助对象，该类对象不属于精准扶贫医保患者。

（二）入院：上述“民政救助对象”普通医院转诊单才能收治入院。属危急重症患者可直接到我院住院（医生直接在入院证上标注“一般疾病，有转诊”或“危重症”“或急诊急救”字样）。若危急重症的判定出现治疗医生与开入院证医生有分歧的，报请医务科认定。出入院凭医保卡到窗口进行身份识别，也可在人社网查询身份。将此类住院患者收费类别统一录为“民政救助对象”，在纸质入院证加盖“民政救助对象”标识。同时复印患者入院证两份，一份出入院存档，报账时凭入院证显示的“一般疾病，有转诊”、“急诊急救”“危重症”收取相关报账资料；另一份复印后当日提交医保科候成菊收取。

（三）医疗行为监管要求：主管医生严格把握入出院指征，临床治疗遵循基本医疗救治原则。

（四）出院报账：凭医生开具的入院证复印件提示：急危重症患者出院报账时提供入院记录及医嘱复印件。

七、工伤保险政策：院内院外职工发生工伤事故的，必须48小时报案备案。

（一）上下班途中发生车祸的，只能是发生的非自己承担主要责任的车祸事故才能申报工伤；

（二）其他能申报工伤的情况必须是工作地点、工作场所、工作时间内、从事与工作相关的事情所发生的伤害才能申报工伤。

（三）医院编内、医院医保科刘巧英报案；劳务派遣人员请向劳务派遣公司邓维维报案，报案电话。

（四）旧伤复发先到县社保局申请才能住院治疗。

八、医保科人员联系方式

（一）外伤、门诊特病认定、生育保险、工伤保险

联系人：刘巧英戴金江

（二）医保结算、异地医保

联系人：刘素敏

（三）贫困户结算

联系人：吴文敏

（四）智能审核

联系人：李军英

（五）医保科负责人：

刘伟

医院医保科办公室

信息来源：医保科

编辑：党委办公室

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