各参保单位及职工：

根据《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理实施办法》（陇医保发〔〕号）文件精神，为做好年度文县参保职工特殊疾病待遇申报、认定工作，进一步规范特殊疾病就医管理，现就有关事项公告如下：

一、申报认定对象

凡参加文县城镇职工基本医疗保险的参保人员，因特殊疾病需门诊治疗的，按实施办法规定申办特殊疾病门诊。

二、特殊疾病门诊病种

1.恶性肿瘤放化疗；2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗；3.乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；4.抗肿瘤药物及相关检查；5.器官移植抗排异治疗；6.慢性肾衰竭透析治疗；7.慢性肾衰竭（非透析阶段）；8.糖尿病伴慢性并发症；9.原发性高血压（有合并症者）；10.类风湿性关节炎（活动期）；11.慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）；12.血友病；13.再生障碍性贫血；14.肝豆状核变性；15.癫痫；16.精神分裂症；17.分裂情感性障碍；18.偏执性精神病；19.双相（情感）障碍；20.癫痫所致精神障碍；21.精神发育迟滞伴发精神障碍；22.脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期；23.强直性脊柱炎；24.重症帕金森氏病；25.冠心病介入治疗术后；26.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；27.心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；28.慢性肺源性心脏病；29.支气管哮喘；30.重型系统性红斑狼疮。

三、申报材料

1.参保患者按原《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法》（陇人社发〔〕号）相关规定已审批的特殊疾病门诊病种，支付待遇期未满的，不再申请增加第二个病种的，按本办法上传申请表（实施办法附件3）。

2.本办法实施之日起，参保人员按原相关规定已审批特殊疾病门诊病种的，病种支付待遇期满，须按实施办法要求重新上传申请资料。申请表（实施办法附件3，加盖单位和医保办公章）、申报资料按实施办法附件4需求上传。

3.在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料同时申办。

4.常驻异地的参保患者享受待遇时，发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将门诊费用发医院、医院异地居住人员特殊疾病门诊费用结算窗口核报。

5.参保患者所申请认定的病种，待遇标准按实施办法新标准支付费用。

6.上传申请表和所需病历资料必须为图片或PDF格式。

四、申报时间

年1月10至年1月30日。

五、申报认定程序

（一）申报流程。凡符合特殊疾病门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病门诊治疗者，在陇南市医疗保障局网站下载《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》（附件3），按说明填写完整（患多种疾病的，应按所患主要病种填报，最多申报两种疾病），加盖选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人社保卡复印件和病情证明资料，按操作流程上传申请、表格、病历资料，市、县区医疗保障经办机构按照操作流程网上认定（附件9）。

（二）网上审批。特殊疾病门诊病种审批实行限时办结，市、县区医疗保障经办机构须在20个工作日完成。

（三）网上公示。经办股室对申报资料进行真实性审核，复审合格后，经市、县区医疗保障经办机构公示后（公示时间为5天），审批结果反馈至参保单位或参保人员，由业务股室依据申报人身份证号将审批信息录入医保系统；市、县区医疗保障经办机构打印《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批单》（见附件6），通知参保单位或参保人员。

（四）网上结算。特殊疾病门诊治疗严格执行《三个目录》。结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三个目录》以外自费药品及《三个目录》内乙类药品自付费用（自付乙类药品的10%）后按比例报销。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗费用，不计入慢性病毒性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）所确定的年度内统筹基金最高支付限额。

1.报销比例。参保职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付80%，个人自付20%。其中，肾衰竭透析治疗和器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%。

2.两种特殊疾病门诊病种支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）为基础限额加增加限额。增加限额即:将第二个病种限额相加后测算增加额，元以下(含元)增加元;元至元(含元)增加元;元以上,增加限额元。（具体说明见附件10）。

3.患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费用，由市、县区医疗保障经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物及相关检查、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘等病种按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额，两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人员发生的门诊费用先由本人全额垫付，持购药处方、发票、清单前往县医疗保障经办机构相关股室按比例审核报销费用。

六、待遇享受

经认定公示入网的参保患者，根据自己意愿自主选择的一家市、县区医疗保障经办机构认定的定点医药机构，作为特殊疾病门诊就医的就诊点；该医药机构要为参保患者建立门诊诊疗档案，并详细记录参保人员的诊疗情况，该医药机构根据参保患者审批的病种，合理确定诊疗计划，并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确；严格执行实施办法规定的结算方式和支付限额。

七、注意事项

（一）参保患者应在规定时间内进行申报，申报时提供材料须真实可靠，不得采取提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定等手段骗取特殊疾病门诊待遇，一经发现，取消申报资格。

（二）因自身原因在规定时间内未参加此次申报认定的参保患者，将视为自愿放弃本次申报认定，不能享受全年特殊疾病待遇；可重新申报，自认定之日起享受待遇。

（三）参保人员可直接登录陇南市医疗保障局网站（