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县医院、中医院、各乡镇卫生院城乡居民医疗保险办事处、城区街道办劳动保障事务所、固安镇劳动保障事务所、工业区人力资源和社会保障局、新兴产业示范区劳动保障事务所：

为有效减轻参保居民门诊特殊疾病的医疗负担，按照《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则》、《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》等文件精神，现就年上半年城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定工作通知如下：

一、申请鉴定人员

年度参加城乡居民基本医疗保险的居民，且患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病，可申请鉴定。参保居民可根据患病情况一次申请多个病种，享受多个病种的待遇。

二、门诊特殊疾病病种

根据《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》第三条规定，门诊特殊疾病是指部分需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：

（一）门诊大病：尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的。

（二）门诊其他特殊疾病：脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有严重并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森氏病、癫痫、活动性结核病、小儿脑瘫。

参照特殊病管理的情况：尿毒症基础透析单病种付费、苯丙酮尿症患儿特殊医保政策、慢性粒细胞白血病及胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策。

三、门诊特殊疾病界定标准

（一）门诊大病

1.尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且小球滤过率＜15ml/min。内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项需长期透析治疗的。

2.血友病、癌症及恶性血液病：包括血友病、癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

3.重症精神病：精神类疾病明确诊断后经2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。

4.各种病因导致的肝硬化。

5.器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。

（二）门诊其他特殊疾病

6.脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

7.冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

8.慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。

9.高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。

10.糖尿病伴有严重并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。

11.慢性肝炎活动期。

12.免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。

13.贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。

14.精神障碍：精神类疾病明确诊断后经住院治疗，精神症状明显好转，出院后需要坚持门诊长期服药治疗的。

15.慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥mg/24h，且血肌酐≥mmoll/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。

16.帕金森氏病：即震颤麻痹。临床表现以中老年人多见，起病缓慢，逐渐出现静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势和步态异常。申报标准：典型临床症状，三级以上医疗机构治疗记录，左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征和锥体束损害等。

17.癫痫：二级以上医疗机构详细而完整的发作病史资料，符合癫痫发作症状，脑电图检查有癫痫波，脑MRI或CT检查正常或病变。

18.活动性结核病：包括活动性肺结核、气管和支气管结核、结核性胸膜炎、）中枢神经系统结核、骨和关节结核。

19.小儿脑瘫：12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。

四、门诊特殊疾病待遇标准

门特分类

包含病种

起付标准

报销比例

年支付限额

门诊大病

尿毒症

元

85%

15万元

血友病

80%

10万元

癌症、恶性血液病

75%

10万元

重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗

70%

5万元

门诊其他

特殊疾病

脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。

元

60%

元

参照

特殊病管理的

情况

尿毒症基础透析单病种付费

元

%

5.2-6.7万

苯丙酮尿症患儿特殊医保政策

70%

1.4万元

慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用甲磺酸伊马替尼或尼洛替尼特殊医保政策

1.7-7.3万元

同时患有多个门诊大病，或同时患有门诊大病和门诊其他特殊疾病的，门诊特殊病病种封顶线累加计算；同时患有多个门诊其他特殊疾病的，封顶线不累加计算，年支付限额元。在一个参保年度内，门诊特殊疾病报销额与住院医疗费用报销额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。

五、申报日期及报销待遇

年4月1日—4月30日（节假日除外）。

门诊特殊疾病中冠心病支架搭桥术后、尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定，自申报之日起享受待遇。其他病种每半年（4月、9月）申报、鉴定一次，自发证之日起享受待遇。

农村建档立卡贫困人员患门诊大病、门诊其他特殊病可以随时申报、鉴定，自发证之日起享受待遇。

六、申报鉴定程序

（一）领表填表登记。参保居民到户籍地乡镇卫生院（马庄中心卫生院、柳泉中心卫生院、宫村中心卫生院、固安镇卫生院、礼让店卫生院、渠沟卫生院、彭村卫生院、东湾卫生院、东红寺卫生所、知子营卫生所、公主府卫生所、医院）城乡居民医保办事处或城区街道劳动保障事务所、固安镇劳动保障事务所、工业区人力资源和社会保障局、新兴产业示范区劳动保障事务所申报登记，领取《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表》，按照相关要求认真如实填写表格，进行登记。

（二）准备鉴定资料。参保患者根据《门诊特殊疾病申报鉴定须知》的提示，针对不同的申报病种，准备相关鉴定所需资料。主要包括：

1.《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表》；

2.参保患者身份证复印件或户口簿复印件；

3.参保患者近期1寸免冠彩色照片2张；

4.近期所申报疾病的诊断证明书原件或复印件；

5.近期住院病历复印件,部分病种可用门诊病历（内容含诊断所申报疾病的相关理化检查报告单，有主治医师签字）；

6.能够明确诊断的相关理化检查（化验、影像等）回报单、病理诊断报告（限癌症）；

7.增加病种的需提供已有门特证复印件。

8.门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。

出具鉴定资料的医疗机构要求必须为：廊坊地区内二级以上具有门诊特殊疾病定点资格的非营利性医疗机构公立医疗机构或廊坊地区外三级（或二级专科）以上非营利性医疗保险定点医疗机构。固安县二级公立医疗机构出具的所有相关理化检医院公章或诊断专用章。

（三）提交鉴定资料。4月30日前，参保居民将上述鉴定所需资料提交至户籍所在地医保办或城区街道劳动保障事务所、固安镇劳动保障事务所、工业区人力资源和社会保障局、新兴产业示范区劳动保障事务所，整理汇总后统一交至县城乡居民医疗保险管理中心（县市民服务中心社保服务厅居民医保门特窗口）进行初审。

提交申请鉴定资料相关要求：

1.复印件全部采用A4纸复印。

2.原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意内（左）侧应留出2.5cm的装订位置。

3.原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。

4.原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。

5.申请的材料统一用档案袋封装，一个申请患者一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。

注：参保居民如果既往通过城乡居民基本医疗保险门诊特殊病鉴定，此次申报为增加其他病种，请在档案袋上标明“申请增加病种”。

（四）组织专家鉴定。5月1日开始，对初审资料齐全的，县城乡居民医疗保险管理中心将统一组织医药卫生专家对提交的资料进行鉴定。

对于提交资料无法确定诊断的，需要在规定时间内，补充提交相关资料或进行现场体检。未通过鉴定的，各城乡居民医保办事处或劳动保障事务所到县城乡居民医疗保险管理中心领回相关资料；通过鉴定的，纳入门诊特殊疾病报销范围，申报资料建档封存，如有他用请提前进行复印。

（五）证件发放。通过专家组鉴定的，由县城乡居民医疗保险管理中心发放“门诊特殊疾病专用证”，享受门诊特殊疾病待遇。

七、部门责任

（一）各乡镇卫生院城乡居民医保办事处要加强对本单位医务人员（含辖区内乡村医生）针对门诊特殊疾病相关待遇政策、申报流程、鉴定标准等内容进行全员培训，同时做好就医群众的政策宣传和解释工作。要明确科室和专人负责发放《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表》，张贴《门诊特殊疾病申报鉴定须知》等资料，确保申报工作有序进行。

医院、医院负责组成医疗专家组，做好本次门特病的鉴定工作；负责通知本单位肾病透析住院患者申请鉴定，并按照要求提供相关资料。

（二）县城乡居民医疗保险管理中心负责此次门诊特殊疾病鉴定申报的综合协调、申报材料接收审核以及政策指导工作，负责组织专家组对申报材料进行集中鉴定，统一为通过鉴定的人员发放“门诊特殊疾病专用证”。

附件：1.《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表》

2.《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》

固安县医疗保障局

年4月1日

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